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Marzo, 2021.

Manejo antimicótico de un paciente adulto con tiña pedis

Dra. Raquel Eugenia Espinosa Cárdenas
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Maestría en Ciencias Médicas y de la Salud en Investigación Clínica Experimental
enfocada a la Farmacología Clínica, Unidad de Posgrado, UNAM.
Exjefa de Hospitalización y Extitular del Comité Intrahospitalario del Expediente
Clínico, Hospital Star Médica Centro.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

Las tiñas son infecciones causadas por hongos que colonizan y se multiplican en la piel, pelo y uñas, que son tejidos ricos en queratina. Las tiñas, también llamadas dermatofitosis, afectan a pacientes de todos los rangos de edad —incluyendo a la población infantil—, aunque son altamente frecuentes en adultos y en pacientes con diabetes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 84 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus y diagnóstico de infección polimicrobiana en el pie. Una semana después, la infección desapareció casi por completo con la aplicación tópica de betametasona, gentamicina y clotrimazol; en el seguimiento a dos semanas, no hubo rastro de infección. El tratamiento fue bien tolerado y sin efectos secundarios. Se justifica la selección de formulaciones tópicas combinadas que contienen componentes glucocorticosteroides, antibacterianos y antifúngicos para la resolución rápida y exitosa del proceso inflamatorio en dermatosis de etiología mixta, ya que el uso de tales combinaciones puede proporcionar un tratamiento más eficaz de la tiña pedis.

PALABRAS CLAVE

Tiña pedis, tratamiento tópico, polimicrobiano, betametasona, gentamicina, clotrimazol.

ABSTRACT

Tinea is a infection caused by fungi that colonize and multiply on the skin, hair and nails, which are tissues rich in keratin. Tinea, also called dermatophytosis, affect patients of all age ranges —including the child population—, although they are highly frequent in adults and in diabetic patients. The case of an 84-year-old male patient with a history of diabetes mellitus and a diagnosis of polymicrobial foot infection is presented. A week later, the infection almost completely disappeared with the topical application of betamethasone, gentamicin, and clotrimazole; at the two-week follow-up, there was no trace of infection. The treatment was well tolerated and without side effects. The selection of combined topical formulations containing glucocorticosteroid, antibacterial and antifungal components for the rapid and successful resolution of the inflammatory process in dermatoses of mixed etiology is justified, since the use of such combinations can provide a more effective treatment of tinea pedis.

KEY WORDS

Tinea pedis, topic treatment, polymicrobial, betamethasone, gentamicin, clotrimazole.

Introducción

Las tiñas, también llamadas dermatofitosis, son infecciones fúngicas causadas por hongos que tienen la capacidad de colonizar y multiplicarse en tejidos queratinizados, como la piel, las uñas y el pelo. La tiña de los pies es más frecuente en adultos: en el sexo masculino, constituye de 20% a 51% de los casos; sin embargo, cada vez se observan más casos en la población infantil. En los pacientes con diabetes, esta afección ocupa el cuarto lugar de todas las manifestaciones cutáneas. La tiña pedis también es más frecuente en deportistas, militares, nadadores y personas que por su ocupación usan zapatos cerrados, botas o calzado deportivo.1

En un estudio realizado en Finlandia, en el que se examinó la piel de todo el cuerpo de 552 adultos de entre 70 a 93 años, se encontró que hasta 80% de los participantes tenía una enfermedad cutánea que requería tratamiento. Las enfermedades de la piel fueron más frecuentes en hombres que en mujeres (p menor a 0.001), entre las que destacan: tinea pedis (48.6%), onicomicosis (29.9%), rosácea (25.6%), queratosis actínica (22.3%) y eccema asteatótico (20.8%). La mayor susceptibilidad de los ancianos a las infecciones, incluidas las dermatológicas, probablemente se deba a cambios funcionales provocados por el proceso de envejecimiento del sistema inmunológico, conocido como inmunosenescencia.2

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino de 84 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus (DM2). Fue valorado en su domicilio, pues manifiesta actualmente problemas de deambulación. Su padecimiento actual inicia hace una semana con una erupción dolorosa en el pie derecho. Como antecedentes de importancia, menciona que hace unos 10 días realizó una larga caminata con unas botas de montaña. Varios días después, su pie derecho presentó dolor, empeorando cada día.

En el examen físico, el segundo, tercer y cuarto espacios interdigitales —además de la piel plantar circundante— mostraron eritema, vesiculopústulas, maceración, supuración y mal olor. Con base en la historia clínica y el examen físico, se realizó un diagnóstico presuntivo de tinea pedis e infección polimicrobiana por Gram negativos en la membrana del dedo del pie. Recibió un tratamiento tópico a base de betametasona, gentamicina y clotrimazol en capa fina en todas las áreas afectadas dos veces al día durante dos semanas. En el seguimiento a una semana, la infección desapareció casi por completo y solo quedó una pequeña cantidad de maceración y eritema. En el seguimiento a dos semanas no hubo rastro de infección. El paciente informó que el tratamiento fue bien tolerado y negó efectos secundarios.

La TINEA PEDIS
representa casi
LA MITAD DE TODAS LAS
INFECCIONES DE LA PIEL

en adultos mayores

Revisión del tema

La infección polimicrobiana de los espacios interdigitales y la piel circundante puede ser difícil de erradicar y requerir mecanismos de acción diferentes para cubrir adecuadamente los distintos agentes causales. Puede ser necesaria una combinación de medidas, como mantener los pies secos, la utilización de calcetines que absorban la humedad y el uso de medicamentos tópicos o, inclusive, sistémicos. Existe una variedad de tratamientos disponibles para las infecciones por hongos y levaduras, pero actualmente no hay un estándar de atención para las infecciones de las membranas de los dedos por bacterias Gram negativas, que pueden causar celulitis aguda y sepsis si no se tratan en algunas poblaciones de pacientes, especialmente en ancianos. Los tratamientos antibacterianos tópicos (como la gentamicina), en combinación con clotrimazol y betametasona, son una alternativa farmacéutica eficaz, segura y bien caracterizada, que tiene buena penetración a través de la piel y las membranas mucosas, y puede ser de utilidad en casos de infecciones polimicrobianas.

Los padecimientos de los pies ocurren comúnmente debido al uso de calcetines y zapatos inadecuados y poco higiénicos, entre otros factores (Tabla 1). Los pacientes con diabetes son especialmente propensos a sufrir infecciones microbianas en los pies, aunque la presencia de ciertas heridas o úlceras también pueden favorecerlas. La Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter sp. son microorganismos bacterianos que frecuentemente infectan los pies; por su parte, algunas cepas de hongos, algas verdes azuladas y enterovirus también pueden colonizarlos.3 Las dos infecciones fúngicas más comunes son la tinea pedis y la tinea unguium (onicomicosis); esta última está presente en alrededor de un tercio de las personas con diabetes.4

Los signos de infección y las manifestaciones clínicas clásicas son sutiles o atípicas en los pacientes de edad avanzada y, a menudo, estos no pueden informar con precisión sus molestias, quedando totalmente sujetos a la atención de los cuidadores y/o familiares.5 Además, con frecuencia, los pacientes son explorados superficialmente y su piel no se examina en su totalidad. La piel cuenta una historia, por lo que es importante que se realice una anamnesis completa y adoptar un enfoque integral.6 Algunas de las causas potenciales en las enfermedades de los pies son:

  • Falta de higiene. Las infecciones de la piel son comunes, además de producir malestar en los pacientes y sus familias debido al estigma que los rodea, pues la percepción es que son resultado de una mala higiene.6 El uso de calzado mal fabricado, continuamente húmedo (debido al ambiente o a la sudoración) o sucio puede provocar infecciones micóticas que comienzan en los espacios interdigitales de los pies y se diseminan gradualmente en la planta del pie, en un patrón de “mocasín”.3
  • Micosis. Se clasifica según la capa de tejido de la piel donde se establece la colonización inicial: a) superficial, se limita a las partes más externas de la piel (estrato córneo), como en la pitiriasis versicolor o la pitiriasis capitis (caspa) —ambas causadas por levaduras del género Malassezia—; b) cutánea, se extiende más profundamente en las estructuras epidérmicas, incluidas las capas queratinizadas de la piel (cabello y uñas); y c) subcutánea, implica la infección de estructuras más profundas de la dermis, tejidos subcutáneos, músculo y fascia por una variedad de hongos y esporas.7 Cabe señalar que la tinea puede servir como un punto de entrada para infecciones bacterianas causantes de celulitis o erisipela que rara vez ponen en peligro la vida;5 sin embargo, el contagio crónico por dermatofitos conlleva una morbilidad considerable, y las formas atípicas, generalizadas o invasivas, con frecuencia afectan a pacientes con inmunidad celular deprimida, DM2, neoplasias malignas, VIH/SIDA, inmunosupresores o terapia glucocorticosteroidea. La tinea pedis generalmente se presenta en los espacios interdigitales (entre el tercero y cuarto dedo del pie), donde invade la capa epidérmica de la piel que cubre los lados y la superficie plantar.7
  • Infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos Son bastante comunes en adultos mayores y presentan una tasa de morbimortalidad dos a tres veces mayor que en los adultos jóvenes. Dicha vulnerabilidad puede explicarse por la desregulación y deterioro de la función inmunitaria —especialmente aquella mediada por células— propia del envejecimiento. En mayores de 65 años hay un aumento cercano a 25% en la prevalencia de colonización cutánea por Proteus mirabilis y P. aeruginosa. La infección cutánea puede complicar condiciones patológicas cutáneas crónicas preexistentes (como xerosis, insuficiencia venosa y prurito extremo), causando confusión en el diagnóstico. Los agentes más frecuentes en estos casos son el Staphylococcus aureus y los estreptococos β-hemolíticos.5 Muchas enfermedades de la piel (eccema, acné, dermatitis atópica, etc.) se acompañan de disbiosis local grave. En particular, los aumentos de la colonización cutánea por Staphylococcus spp. se ven en la dermatitis atópica.8
  • Alergias. El uso de diferentes tipos de zapatos pueden cusar algunas formas de alergia o dermatitis de contacto. Otros factores a considerar son los productos químicos y las condiciones climáticas.3
  • Eccema y otros trastornos. Trastornos inflamatorios y autoinmunes que afectan principalmente a la piel (psoriasis, dermatitis atópica, esclerodermia, dermatomiositis, lupus eritematoso cutáneo y vitiligo generalizado) pueden asociarse con el eccema, en donde existe un funcionamiento defectuoso de la piel como barrera.3 Otros problemas de salud en la población mayor, como la desnutrición o la obesidad, agravan el cuadro.5

El papel del microbioma

La piel normal está colonizada por una gran cantidad de microorganismos que viven inofensivamente como comensales en la superficie.9,10 Las características ambientales juegan un papel importante en la configuración de las comunidades microbianas y cada región de la piel tiene un nicho ecológico distinto. La piel del pie posee un entorno único, con una gran cantidad de glándulas sudo ríparas y ausencia de sebáceas; se cree que la secreción de estas últimas tiene propiedades antimicrobianas. El uso de zapatos oclusivos puede crear una humedad relativamente alta y condiciones cálidas, donde prosperarán los hongos y las bacterias Gram negativas, cuyo crecimiento excesivo puede provocar enfermedades.9 Sin embargo, las roturas en la piel causadas por laceraciones, cirugías, inyecciones de agujas, heridas, raspaduras y quemaduras permiten la entrada de flora normal, así como de organismos patógenos.10 En un estudio se encontró que las estructuras de la comunidad microbiana son diferentes en los pacientes con tinea pedis, en comparación con los controles sanos, de modo que el microbioma de la piel también varía en diferentes formas de tinea pedis; los géneros bacterianos y fúngicos dominantes son Staphylococcus y Trichophyton; mientras que en la forma interdigital hay una mayor tasa de detección de Corynebacterium minutissimum y T. rubrum, lo que muestra la diversidad de microorganismos que participan en el desarrollo de tinea pedis.9

Infecciones en diabéticos

Entre las infecciones microbianas del pie, las úlceras del pie diabético son una de las complicaciones graves de la progresión de la diabetes. Las tres causas principales que contribuyen a esta enfermedad son: neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica e inmunosupresión que, en algunos casos, puede ser de origen microbiano. Los pacientes con diabetes a menudo desarrollan un tipo de neuropatía que es responsable de la disminución de la sensibilidad cutánea; esto favorece la aparición de úlceras que luego son infectadas por varios microorganismos de rápida propagación. En el pie diabético, varias anomalías bioquímicas pueden inducir y acelerar cambios vasculares y neuropatológicos, además de otros elementos cruciales en la génesis de la disfunción endotelial y el daño celular (hiperglicemia, dislipidemia, resistencia a la insulina y estrés oxidativo).3

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo reducir el prurito, limitar la propagación y prevenir la infección bacteriana secundaria (Figura 1).7 La adopción de medidas para el cuidado de los pies, especialmente en pacientes con DM2, puede evitar entre 49% y 85% de los problemas del pie.3

La terapia tópica puede usarse en infecciones micóticas localizadas (cara, extremidades o áreas interdigitales) y, para algunos pacientes, puede ayudar a disminuir el riesgo de transmisibilidad y mejorar la tasa de curación micológica. Las preparaciones que contienen un corticosteroide tópico se usan comúnmente en combinación con el tratamiento antifúngico durante las primeras etapas de la infección por tiña, para suprimir la inflamación y proporcionar alivio sintomático.4 Los antimicrobianos locales tienen ventajas que resultan de su contacto directo con los microorganismos patógenos y disminuyen el riesgo de efectos secundarios sistémicos, mientras que tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana y altas concentraciones de ingrediente activo en el sitio de aplicación.8 El tratamiento con esteroides tópicos combinados con fármacos antibacterianos y antifúngicos, en particular las formulaciones combinadas que contienen betametasona (un glucocorticosteroide sintético), gentamicina (un antibiótico aminoglucósido) y clotrimazol (un antifúngico derivado del imidazol) tiene una base patogénica.8 Los azoles tópicos como bifonazol, clotrimazol, econazol, ketoconazol y miconazol son agentes de amplio espectro que se usan frecuentemente para tratar la tiña causada por dermatofitos y levaduras, incluida Candida albicans. 4 La combinación de clotrimazol con un corticoide ofrece los beneficios de un antifúngico de amplio espectro para eliminar la infección y del corticoide para reducir la inflamación y el prurito.4,5 En casos más extensos o difíciles de controlar, se prescribirán los antifúngicos orales.5 Ya que el tratamiento de la enfermedad del pie diabético se centra principalmente en evitar resultados dañinos en las extremidades inferiores, es importante identificar oportunamente el pie “en riesgo” para tratar inmediatamente la infección y prevenenir problemas ulteriores.3

Conclusiones

La infección de la membrana interdigital del dedo del pie a menudo es un proceso polimicrobiano causado por infecciones por hongos, levaduras o bacterias con una amplia gama de manifestaciones clínicas. Las infecciones por dermatofitos tienden más a la cronicidad, mientras que las infecciones bacterianas suelen ser de naturaleza más aguda y se caracterizan por exudado, maceración, mal olor e inflamación dolorosa entre los dedos de los pies que se extiende a las plantas de los pies. Los médicos deben estar familiarizados con las peculiaridades de la piel en todas las etapas de la vida, lo que permitirá el diagnóstico y tratamiento adecuado de la tiña pedis. El uso de formulaciones tópicas combinadas con glucocorticosteroides, antibacterianos y antifúngicos se justifica para la resolución rápida y eficaz en las dermatosis de etiología mixta.

Referencias

  1. Jiménez-Olvera HD, Briseño-Gascón G, Vásquez-del Mercado E, Arenas R. Tinea pedis y otras infecciones podales: datos clínicos y microbiologícos en 140 casos. Dermatología CMQ 2017;15(3):156-61.
  2. Sinikumpu S, Jokelainen J, Haarala AK, Keränen M, Keinänen‐Kiukaanniemi S, Huilaja L. The high prevalence of skin diseases in adults aged 70 and older. J Am Geriatr Soc 2020;68(11):2565-71.
  3. Javed A, Zahrab GE, Amjad M. Feet microbial infections. ASRJETS 2020;70(1): 172-83.
  4. Waterson L. Fungal infections: tinea pedis and onychomycosis. AJP 2017:90-6.
  5. Ribeiro-de Castro MC, Ramos-E-Silva M. Cutaneous infections in the mature patient. Clin Dermatol 2018;36(2):188-96.
  6. Watson JA, Lawton S. Skin infections. Primary Health Care 2018;28(3):42-9.
  7. Marais A, Osuch E. Common cutaneous dermatophyte infections of the skin and nails. S Afr Fam Pract 2017;59(3):33-40.
  8. Grammatikova NE. Comparative study of the antimicrobial activity of combined topical medicinal formulations of betamethasone, gentamicin, and clotrimazole in vitro. Pharm Chem J 2020;53(10):971-5.
  9. Liu X, Tan J, Yang H, Gao Z, Cai Q, Meng L, et al. Characterization of skin microbiome in tinea pedis. Indian J Microbiol 2019;59(4):422-7.
  10. Lam PL, Lee KKH, Wong RSM, Cheng GYM, Bian ZX, Chui CH, et al. Recent advances on topical antimicrobials for skin and soft tissue infections and their safety concerns. Critical Reviews in Microbiology 2018;44(1):40-78.

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Este artículo debe citarse como: Espinosa-Cárdenas RE. Manejo antimicótico de un paciente adulto con tiña pedis. Medicus 2021;2(10):702-8