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Especial A
Mayo, 2021.

Faringitis recurrente en un paciente pediátrico con bajo peso

Dr. Gerardo T. López Pérez
Alergólogo e Infectólogo Pediatra, Jefe del Servicio de Alergia del Instituto Nacional de Pediatría
Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatría, A.C.
Miembro del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia
(COMPEDIA) del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA) y de la European
Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)
Contacto: [email protected]

RESUMEN

La faringitis es la inflamación de las membranas mucosas de la garganta —caracterizada por eritema, edema, exudado, enantema, úlceras y vesículas— que con mucha frecuencia corresponde a una etiología viral (65% a 80% de los casos). Dentro de las causas bacterianas de los cuadros agudos de faringitis, el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) puede causar de 15% a 30% de los casos. La faringitis recurrente se define como la aparición de tres casos de faringitis documentadas por Streptococcus pyogenes en seis meses o cuatro en un año. Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de cuatro años de edad con cuadros de infección respiratoria cada mes, hipotrófico y con antecedente de prematurez, en el cual se consideró la posibilidad de inmunodeficiencia primaria, inmadurez inmunológica o inmunodeficiencia secundaria debido a su estado nutricio.

PALABRAS CLAVE

Faringitis recurrente, bajo peso, inmunodeficiencia, prematurez, pediatría.

ABSTRACT

Pharyngitis is the inflammation of the mucous membranes of the throat —characterized by erythema, edema, exudate, enanthema, ulcers, and vesicles— that most often corresponds to a viral etiology (65% to 80% of cases). Among the bacterial causes of acute pharyngitis, group A beta hemolytic streptococcus (GABHS) can cause 15% to 30% of cases. Recurrent pharyngitis is defined as the appearance of three cases of documented pharyngitis due to Streptococcus pyogenes in six months or four in a year. We present the clinical case of a four-year-old male patient with hypotrophic respiratory infection every month, with a history of prematurity, in which the possibility of primary immunodeficiency, immunological immaturity or secondary immunodeficiency was considered due to its nutritional status.

KEY WORDS

Recurrent pharyngitis, underweight, immunodeficiency, prematurity, pediatrics.

Introducción

La faringitis es la inflamación de las membranas mucosas de la garganta que se caracteriza por la presencia de eritema, edema, exudado, enantema, úlceras y vesículas, generalmente debida a infección. Entre 65% y 80% de las faringitis son de etiología viral y tienen un predominio estacional otoño-invierno-primavera.1

La FARINGITIS VÍRICA INESPECÍFICA
es de
ETIOLOGÍA VIRAL
, con un predominio estacional otoñoinvierno-primavera

La faringitis vírica inespecífica es aquella que inicia de forma afebril y gradualmente aparece fiebre moderada, odinofagia, tos irritativa de intensidad variable, pequeñas adenopatías y poca afectación del estado general. Este cuadro clínico se puede resolver entre tres y seis días. Si hay exudado purulento en menores de dos años, la posibilidad de adenovirus es alta. La fiebre faringoconjuntival es una expresión clínica de la infección por adenovirus (tipo 3), donde hay adenopatía preauricular, la fiebre dura siete días y la conjuntivitis hasta 14. La herpangina es una infección por enterovirus coxsackie A (6 y 16) y B, enterovirus 71, echovirus y virus del herpes simple. Se caracteriza por la aparición de vesículas (de 1 a 2 mm) que se circunscriben a la faringe posterior, sin rebasar los pilares anteriores amigdalinos; las vesículas posteriormente se puede ulcerar. Se ha llegado a observar recurrencias. Cabe señalar que los enterovirus son más frecuentes en verano y principios de otoño. En estos momentos estamos enfrentándonos a faringitis en los cuadros iniciales de COVID-19 (Tabla 1).2

Dentro de las causas bacterianas de los cuadros agudos de faringitis, el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) puede causar de 15% a 30% de los casos, y predominar al final del invierno y principio de primavera. El Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae parecen tener algún papel secundario como agentes etiológicos en las faringitis pediátricas, especialmente en los casos recurrentes. El Arcanobacterium hemolíticum está asociado con exantema escarlatiniforme, que se presenta en adolescentes y responde a macrólidos. Es frecuente el aislamiento faríngeo de neumococo, Hemophillus influenza y estafilococo, pero no está establecido su papel como agentes etiológicos en la faringitis. La Neisseria gonorrheae en raras ocasiones puede ser causa de faringitis en adolescentes sexualmente activos y en niños sometidos a abuso sexual. La difteria es una enfermedad olvidada en nuestro medio que puede causar una faringitis membranosa semejante a la estreptocócica o a la mononucleosis infecciosa.1

La FARINGITIS RECURRENTE
se define como la aparición de tres casos documentados de faringitis por
STREPTOCOCCUS PYOGENES
en seis meses, o bien, cuatro cuadros en un año

La faringitis recurrente se define como la aparición de tres casos de faringitis documentadas por Streptococcus pyogenes en seis meses, o bien, cuatro cuadros en un año. La faringitis recurrente también se define como un nuevo episodio ocurrido en un período inferior a un mes después de un cuadro tratado correctamente con antibióticos. Se estima que 20% de las faringitis por EBHGA puede recurrir a los 30 días y 33% a los 60 días.1 Las causas probables de faringitis recurrente se resumen en la Tabla 2.

Hay pacientes menores de cinco años que presentan recurrencias cada tres a ocho semanas, caracterizadas por fiebre alta (39.5 °C), con duración de cinco días, y resistencia a los antipiréticos tradicionales. En 75% de los casos hay faringitis, en 80% linfadenopatía cervical, entre 65% y 70% muestra estomatis aftosa, y puede haber malestar general, cefalea, artralgias, dolor abdominal, vómitos y hepatomegalia; sin embargo, no hay evidencia de enfermedad infecciosa, y los cultivos faríngeos, hemocultivos y serología a SBHGA y a otros virus son negativos. Asimismo, la respuesta a cursos repetidos de terapia antimicrobiana, habitualmente administrados antes de diagnosticar el síndrome, es nula. En los períodos entre las crisis, os paciente permanecen asintomáticos, en buen estado de salud y su condición nutricia es normal. El síndrome de Marshall también ha sido denominado como síndrome PFAPA —acrónimo en inglés de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis— y su diagnóstico diferencial incluye todas aquellas causas que producen fiebre recurrente o prolongada, como artritis reumatoide infantil, síndrome de Behçet, infección por Epstein Barr o Borrelia spp., inmunodeficiencias primarias y secundarias, fiebres periódicas hereditarias (que incluyen fiebre familiar mediterránea y síndrome de fiebre periódica asociado a receptor de factor de necrosis tumoral, entre otras).4

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de cuatro años de edad, el cual es llevado a la consulta médica por presentar cuadros de infección respiratoria cada mes, caracterizados por fiebre, odinofagia, disfagia, sialorrea, tos y aparición de adenomegalias cervicales, así como falta de apetito y astenia. Padre de 33 años con antecedente de asma y diabetes tipo 2. Es producto de la segunda gesta (madre con antecedente de un aborto) obtenido por cesárea a las 34 semanas de edad gestacional. Peso, 1.5 kg; talla, 40 cm; Apgar, 5-7; requirió reanimación, incubadora y O2 suplementario con caso cefálico por cinco días. Recibió leche maternizada y seno materno ocasional. Inició su alimentación complementaria a los cinco meses y desde entonces solo consume carne de forma esporádica. Sus inmunizaciones están completas, de acuerdo con la cartilla nacional de vacunación.

El paciente es llevado a la guardería desde los ocho meses de edad, debido a que ambos padres trabajan. Presentó bronquiolitis a los ocho y a los 16 meses de edad, requiriendo hospitalizaciones en ambos casos. Ha presentado cuadros diarreicos cada tres o cuatro meses, con internamiento a los dos años por deshidratación moderada.

Inicia su padecimiento actual a los 18 meses con cuadros febriles acompañados de tos e irritabilidad. Desde hace un año se han detectado datos de hiperemia faríngea, sialorrea y rechazo al alimento. La frecuencia se intensificó a tres o cuatro episodios semanales y, además, se han detectado adenomegalias cervicales bilaterales de 0.5 cm, úlceras orales y datos de otalgia en dos ocasiones, con una perforación timpánica y secreción hialina. En todos los episodios ha recibido tratamiento antibiótico con amoxicilina y, luego, con ácido clavulónico, resueltos entre los cinco o siete días. Su último cuadro inició con fiebre y ataque al estado general, y 24 horas después se agregó odinofagia y sialorrea. A la exploración física se encontraron los siguientes datos: peso, 15 kg; talla, 90 cm; temperatura, 38.5 °C; frecuencia cardíaca, 120 lpm; frecuencia respiratoria, 40 rpm; saturación de O2 , 94%. El paciente se encontraba bien hidratado, pero con palidez de tegumentos (+) y llenado capilar de dos segundos. En exploración de cabeza y cuello hubo hiperemia conjuntival, membrana timpánica opaca con hipomovilidad bilateral, mucosa nasal seca, faringe hiperémica con ulceraciones en ambas amígdalas y secreción purulenta, sin petequias palatinas, amígdalas faríngeas con crecimiento bilateral hasta úvula y adenomegalias cervicales menores a 0.5 cm de diámetro, dolorosas y móviles. El tórax mostraba rudeza inspiratoria sin estertores u otras alteraciones. En el área precordial se detectó soplo holosistólico plurifocal (grado 2) y reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar. El abdomen sin megalias, peristalsis normal y genitales normales. Su estado neurológico no mostró alteraciones cognoscitivas, había orientación en espacio y tiempo, sin anomalías motoras o sensitivas. El resto de la exploración fue normal. Se le practicaron tres cultivos en los últimos seis meses a partir de exudado faríngeo, dos de los cuales reportaron SBHGA y uno Staphylococcus aureus.

En 75% de los casos hay faringitis, en 80% linfadenopatía cervical, entre 65% y 70% muestra estomatis aftosa, y puede haber malestar general, cefalea, artralgias, dolor abdominal, vómitos y hepatomegalia; sin embargo, no hay evidencia de enfermedad infecciosa, y los cultivos faríngeos, hemocultivos y serología a SBHGA y a otros virus son negativos

Razonamiento clínico

El paciente del presente caso clínico tiene antecedente de prematurez e hipotrofia (producto obtenido con cesárea), no fue alimentado al seno materno y recibió dieta complementaria antes de la edad recomenda. Además, se le administró oxígeno suplementario en sus primeros días de vida. Por otro lado, está el antecedente de cuadros recurrentes de tipo infeccioso, lo cual favoreció la afectación sistémica. Todos estos datos, aunados a su estado nutricio, nos permiten considerar la posibilidad de inmunodeficiencia primaria, inmadurez inmunológica o inmunodeficiencia secundaria. La posibilidad de enfermedad alérgica es poco probable, ya que sus manifestaciones clínicas no son correspondendientes. Asimismo, este paciente podría tener secuelas de la oxigenoterapia temprana a nivel pulmonar; en función de las características clínicas encontradas a la exploración física, también se podría tratar de una cardiopatía congénita.

Por otro lado, el paciente tiene un comportamiento clínico coincidente con faringitis recurrente en el que se evidencia la presencia de SBHGA, infección que parece haber adquirido de manera muy temprana; sin embargo, este escenario podría apoyar el aspecto deficiente de su respuesta inmunológica, que también sale a relucir con la presencia de S. aureus. Desde luego, hay que profundizar en la posibilidad de que este paciente sea un portador de SBHGA; aunque esta situación es poco probable en esta edad, el menor sí pudo ser contagiado por algún portador familiar. Cabe resaltar que el paciente había sido multitratado con diferentes antibióticos, que favoreció una disbiosis orofaríngea, la cual permite este tipo de infecciones.

Es fundamental considerar que este niño podría y debería ser tratado con un agente inmunoestimulante, como pidotimod, que le permita mejorar su condición inmunológica y, a la vez, su calidad de vida.3,5-8 Se ha demostrado que pidotimod propicia una mayor producción de IgA secretora (SIgA), tanto en la nasofaringe como en la saliva. El esquema terapéutico propuesto, basado en un estudio realizado en población pediátrica mexicana (entre tres y 10 años de edad) con infecciones respiratorias recurrentes y anamnesis positiva, consiste en 400 mg de pidotimod en solución durante 10 días, con lo cual se consigue una importante reducción de los episodios respiratorios.9

Finalmente, de acuerdo con la respuesta clínica observada en el presente caso, se deben descartar (de manera progresiva y ordenada) algunas de las posibilidades diagnósticas descritas anteriormente.

En 75% de los casos El abordaje de un paciente con infección recurrente debe ser evaluado de MANERA INTEGRAL y desde el punto de vista del triángulo ecológico que interviene en la patogenia

Conclusiones

El abordaje de un paciente con infección recurrente debe ser evaluado de manera integral y desde el punto de vista del triángulo ecológico que interviene en la patogenia, el cual incluye al agente, al medio y al hospedero. En este caso, el medio no tuvo el protagonismo que sí tuvieron los otros dos elementos; no obstante, con este enfoque, es poco probable que pueda existir un elemento que nos haga errar en un diagnóstico clínico.

Referencias

  1. Amoedo D, Rosanova MT. Faringitis recurrente. Med Inf 2017;24:377-79.
  2. De la Flor-Bru J. Infecciones de vías respiratorias altas-1: faringitis aguda y recurrente. Pediatr Integral 2017;21(6):377-98.
  3. López PG. El paciente con infección recurrente, un enfoque diagnóstico y terapéutico. En: Alergia y sus comorbilidades. Editorial Letra G. México, 2017. pp 135-207.
  4. Castro M, Arredondo MP, Talesnik E. Síndrome de fiebre periódica, faringitis, aftas y adenitis cervical. Rev Chil Pediatr 2003;74(3):294-8.
  5. Flores AR, Caserta MT. Pharyngitis. Chapter 59 in: Bennett JE, DolinR, Blaser MJ, (Eds.). Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 9th edition. Elsevier Editors. Philadelphia, 2020.
  6. Tanz RR. Acute pharyngitis. Chapter 409 in: Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (Eds.). Nelson textbook of pediatrics. 21st edition. Elsevier Editors. Philadelphia, 2020.
  7. Zicari AM, De Castro G, Brindisi G, Papale M, Marinelli G, Licari A, et al. Respiratory infections in allergic children: the preventive role of a multicomponent nutraceutical. Acta Biomed 2020;91(3):e2020072.
  8. Ng GJY, Tan S, Vu AN, Del Mar CB, van Driel ML. Antibiotics for preventing recurrent sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2015;(7):CD008911.
  9. López-Pérez GT, Ramírez-Sandoval ML, Torres-Altamirano MS. Cuatro hitos en la respuesta inmunológica ante la infección por SARS-CoV-2. Medicus 2020;2(8):516-23.

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Este artículo debe citarse como: López-Pérez GT. Faringitis recurrente en un paciente pediátrico con bajo peso. Medicus 2021;2(11):784-90.