Leptospirosis
en una adolescente de 13 años de edad

Introducción

La leptospirosis es una zoonosis ocasionada por Leptospira interro- gans que infecta a humanos y animales. Es un problema de salud pública con amplia distribución mundial, tanto en países en vías de desarrollo como en los desarrollados, sobre todo en aquellos que tienen redes pluviales inadecuadas. La propagación de la enferme- dad puede ocurrir por contaminación del agua, alimentos o suelos húmedos con orina de animales infectados.¹ Esta bacteria entra en el hospedero, el ser humano, a través de las mucosas (ojos, nariz y boca), pero también puede introducirse a través de lesiones abiertas en la piel y tejidos blandos; su posterior llegada a la circulación sisté- mica provoca diseminación y lesión endotelial secundaria, la cual es capaz de generar daño isquémico a los órganos diana (hígado, riño- nes, ojos, músculos, meninges y pulmones, entre otros).^2,3 Se estima que la incidencia media global de leptospirosis es de cinco casos por cada 100 000 habitantes, aunque las formas subclínicas no suelen diagnosticarse por desconocimiento de la enfermedad. La incidencia de la leptospirosis infantil en México es desconocida.^4,5

Las manifestaciones clínicas van desde un cuadro oligosintomático, pasando por una enfermedad sintomática que típicamente consta de dos fases. La primera se caracteriza por aparición abrupta de: fiebre, cefaleas, mialgias, artralgias, malestar general, vómitos, dolor abdo- minal; pudiendo existir exantema fugaz, tos, que se puede confundir con cualquiera de otras causas de enfermedades virales o tropicales. Representa el 80 a 90% de los casos y, en este período, que tie- ne duración generalmente de una semana, podemos encontrar las leptospiras en la mayoría de los líquidos corporales, incluyendo el líquido cefalorraquídeo (LCR). Muy pocos pacientes ingresan a la se- gunda fase, que se conoce como fase inmune y se presenta luego de cuatro a seis días de la remisión de los síntomas, donde se evidencia su reaparición, pudiendo producirse mayor compromiso respiratorio, encefálico, muscular o daño ocular, como uveítis. En este segundo período encontramos a los gérmenes en la orina; a esta forma se conoce como leptospirosis anictérica. La forma ictérica de la enfer- medad comparte igualmente la clínica bifásica, con la salvedad de que en la fase inmune se produce mayor compromiso hepatorrenal, acompañado de ictericia, que representa del 10 al 20% de los casos y, hace unos años atrás, se acompañaba de alta morbimortalidad.

En cuanto a exámenes complementarios, encontraremos leucoci- tos normales o ligeramente aumentados, leve neutrofilia, Velocidad de Sedimentación Globular aumentada. En caso de haber ictericia, llama la atención la poca elevación de las transami- nasas, en presencia de eleva- ción franca de las bilirrubinas; en presencia de lesión renal aguda, encontramos creatinina elevada; si existiera compromi- so neurológico, el LCR mostrará predominio de mononucleares, proteínas con leve elevación y glucosa generalmente normal. Para el diagnóstico serológico realizamos prueba de aglutina- ción microscópica (MAT), que tiene una alta sensibilidad y es- pecificidad, y se convierte en la prueba estándar. Asimismo, se obtienen buenos resultados con el test ELISA que, en caso de resultar positivo, existe una seroconversión de hasta 4 veces los títulos iniciales, como la pa- ciente en cuestión. El diagnósti- co molecular se realiza a través de reacción de polimerasa en cadena (PCR). La demostración microscópica debe realizarse en microscopio de campo oscuro, aunque podemos realizar cul- tivo en medios especiales que deben ser tomados en la fase de lepstospiremia; no obstante, se trata de un método costoso y de una técnica complicada.

Caso clínico

Se trata de una paciente femeni- na de trece años de edad, quien inicia su padecimiento actual con cefalea de ocho meses de evo- lución, frontal, sin irradiaciones, que se presenta de tres a cuatro veces por semana, atenuada con paracetamol inicialmente; sin em- bargo, esta se vuelve persistente, por lo que acude con el médico general un mes después, quien solicita estudios paraclínicos e inicia tratamiento para infección de vías urinarias (IVU); no obstan- te, la cefalea persiste. Tres meses posteriores al inicio de la cefalea, el síntoma se vuelve de intermi- tente a constante, sin otros sín- tomas agregados, sin atenuarse con el uso de analgésicos orales (paracetamol, ibuprofeno, keto- rolaco), por lo que nuevamente se solicita valoración, en este caso institucional, donde se decide su internamiento para estudio y ma- nejo del dolor, egresándose a los tres días. Sin embargo, dos días posteriores a su egreso, recurre el dolor con las mismas carac- terísticas e intensidad de 8/10, de acuerdo con la escala visual análoga (EVA), sin irradiaciones, acompañado de hiporexia. Reci- be tratamiento con valproato de magnesio, con eliminación del dolor, pero de manera tempo- ral, y a los pocos días persiste la cefalea, en esta ocasión pulsátil, constante y de predominio noc- turno, controlado parcialmente con ketorolaco y tramadol. Poste- riormente, se agrega astenia, adi- namia, pérdida de peso (tres kilos en dos semanas), vértigo, ataxia y epistaxis, estos últimos tres en solo una ocasión. Al interroga- torio dirigido se evidencian otras manifestaciones, como edema palpebral, que se presenta en conjunto con el inicio de cefalea, de forma intermitente, de pre- dominio diurno y con remisión espontánea, sin otros síntomas acompañantes; fiebre cuantificada en 38.5 °C, que inicia al tercer día de recibir tratamiento con ceftriaxona por infección de vías urinarias, se acompaña de escalofríos y remite con paracetamol; dolor abdominal de cinco meses de evolución, ubica- do en fosa renal derecha, de inicio agudo, constante, intensidad 8/10 (según EVA), sin irradiaciones, exacerbado con el movimiento y en po- sición de decúbito supino y lateral derecho, sin atenuantes; eritema malar de cinco meses de evolución, que inicia con dolor abdominal, de aparición súbita e intermitente, y artralgias de cuatro meses de evolu- ción —inician posterior a su egreso hospitalario y aparece en conjunto con la reincidencia de la cefalea—, con presentación es simétrica, lo- calizadas en ambos carpos, de inicio súbito, sin predominio de hora- rio, sin irradiaciones ni exacerbantes, tratado con antiinflamatorios no esteroideos; dos meses después se agrega dolor en el talón derecho, de inicio súbito, pulsátil y lancinante, que se exacerba con la marcha y es atenuado con vendaje y reposo, acompañado de aumento de volu- men y eritema local, de 10 días de duración. Se valora a la paciente por persistencia e intensidad de la cefalea y se decide su hospitalización por tres días para manejo analgésico y protocolo de estudio, a descartar lupus eritematoso sistémico. Se realiza ultrasonografía (USG) abdo- minal, donde se reportan imágenes lineales ecogénicas que sugieren probables cambios por fibrosis en polo inferior y tercio medio de riñón derecho vs. litiasis renal derecha. El resto de estudio abdominal normal, por lo que se egresa para manejo ambulatorio. Es vista de forma am- bulatoria por persistencia de cefalea. Se inicia manejo con valproato de magnesio, con remisión total del dolor de manera temporal. En segui- miento de la lesión del parénquima renal, se solicita QuantiFERON®-TB Gold, la cual es positiva, por lo cual se realiza baciloscopia para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) seriado en orina, con resultado nega- tivo. Se descarta el diagnóstico de tuberculosis renal y se solicita deter- minación de anticuerpo Anti-IgM para parvovirus B19, con resultado negativo. La paciente es valorada ocho meses después del inicio de su padecimiento actual por sospecha de entidad infecciosa. Como parte de su valoración, se solicita una prueba PCR para leptospira/anaplasma, con resultado positivo para Leptospira spp.; la PCR para Mycobacterium tuberculosis resulta negativa (la consideración de esta última respondió al antecedente de la prueba QuantiFERON®-TB Gold positiva). La pa- ciente fue tratada con ceftriaxona a dosis de 50 mg/kg/día por siete días vía IM, su manejo es ambulatorio y evoluciona satisfactoriamente, con un seguimiento mensual, hasta el mes de agosto, sin recurrencia de picos febriles; prácticamente se encuentra asintomática.

Razonamiento clínico

La paciente presentaba un cuadro clínico con signos y síntomas ines- pecíficos de larga evolución (ocho meses), lo que propició la valoración de un grupo considerable de profesionales de la salud, sin llegar a con- cretar un diagnóstico definitivo. Se plantea que esta situación pudo ocurrir debido a que el personal médico está poco familiarizado con la enfermedad y no la toma como un diagnóstico diferencial. Sin embar- go, en áreas como Ensenada, Baja California, se ha reportado una se- roprevalencia de leptospirosis de 15.5% entre las edades de uno a 75 años (mayor a la reportada en otras partes de la República Mexicana).⁶

Si bien es cierto que la paciente cursó con un cuadro clínico insidio- so y con tendencia a la cronicidad, también es cierto que aparente- mente presentó un par de cuadros de IVU (que pudieron enmascarar el diagnóstico), además de fiebre, cefalea, mialgias y artralgias. La presencia de estos signos y síntomas, junto con la epidemiología lo- cal, orientaron la sospecha clínica de leptospirosis. Hay que recordar que, en varias series de casos, se destacan fiebre, cefalea y artralgias dentro de los cinco primeros signos y síntomas de la enfermedad.⁷

Conclusiones

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por la espiro- queta Leptospira interrogans. Esta bacteria penetra por la piel o mucosas tras el contacto con agua contaminada, alimentos o suelos húmedos con orina de animales infectados. Entre sus vectores destacan ratas, perros, bovinos y cerdos. Los síntomas son fiebre, escalofríos, derrame conjuntival, epistaxis, mialgias, cefalea intensa, náuseas, vómitos, fa- ringitis, hepatomegalia y exantema. También se puede presentar como síndrome de Weil, con cefalea, exantema, miocarditis, neumonía, ictericia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, daño a siste- ma nervioso central y muerte.

La incidencia media global de leptospirosis es de cinco casos por 100 000 habitantes y cada año se presentan 1 030 000 ca- sos y 58 900 muertes. La bacteria Leptospira interrogans es sensible a la penicilina G intravenosa, cef- triaxona, doxiciclina, cefotaxima, amoxicilina y azitromicina. El personal médico está poco fami- liarizado con esta patología y las variantes de su presentación, por lo que no la considera entre sus diagnósticos diferenciales y, por tal razón, no se diagnostica. Se deben establecer programas para médicos clínicos y epidemiólogos de prevención y control de esta enfermedad, sobre todo en luga- res como Baja California —espe- cíficamente Ensenada—, donde existe una alta prevalencia.