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Noviembre, 2020.

Manejo de la rinitis crónica en un paciente pediátrico

Dra. Diana Ivette Magaña Casas
Médico Inmunólogo con Doctorado en Ciencias
Biomédicas por parte de la Universidad Nacional
Autónoma de México, UNAM.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

La rinitis crónica es una enfermedad frecuente y a menudo minimizada que, con frecuencia, está mal caracterizada en la población pediátrica. Puede ser causada por alguna alergia o agente infeccioso; también pueden coexistir ambas etiologías y favorecer una confusión por parte del médico en torno a la presentación clínica del padecimiento. La falta de un diagnóstico claro puede tener un impacto sinérgico en la gravedad de la enfermedad, como se evidencia en el asma; por ello, se requiere un interrogatorio y exploración clínica completos, así como un tratamiento adecuado. Presentamos el caso de un niño de siete años con rinitis crónica y su adecuada respuesta a un antihistamínico de segunda generación.

PALABRAS CLAVE

Rinitis crónica, alergias, diagnóstico, antihistamínicos, desloratadina.

ABSTRACT

Chronic rhinitis is a common and often minimized disease that is often poorly characterized in the pediatric population. It can be caused by an allergy or an infectious agent; Both etiologies can also coexist and lead to confusion on the part of the physician regarding the clinical presentation of the disease. The lack of a clear diagnosis can have a synergistic impact on the severity of the disease, as evidenced in asthma; therefore, a thorough history and clinical examination is required, as well as appropriate treatment. We present the case of a seven-yearold boy with chronic rhinitis and her adequate response to a second-generation antihistamine.

KEY WORDS

Chronic rhinitis, allergies, diagnosis, antihistamines, desloratadine.

Presentación del caso

Se trata de paciente masculino de siete años de edad que llega a la consulta de alergología por presentar rinorrea hialina, estornudos en salva (siete a ocho veces seguidas) y prurito oculonasal desde hace 18 meses, con tendencia a la exacerbación, especialmente durante la temporada de marzo a mayo. Tres meses previos a la consulta actual inició tratamiento médico con un antibiótico del grupo de las cefalosporinas de primera generación y antihistamínicos de primera generación. El paciente mostró mala respuesta terapéutica, pues la sintomatología persistió hasta el momento actual.

Antecedentes heredofamiliares

Se refiere la presencia de un hermano menor de cinco años con cuadros de eccema desde hace dos. Padre de 40 años con asma desde los 13 años, controlado, actualmente solo requiere uso de salbutamol en caso necesario; madre de 35 años de edad con alergia alimentaria al camarón.

Antecedentes personales no patológicos

Vive en casa propia con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios. Duerme en recámara con alfombra, no tiene convivencia con perros o gatos. Alimentación: carne roja, 2/7; carne blanca, 3/7; pescado, 2/7; frutas, 7/7; verduras, 7/7. Cuenta con esquema de vacunación completo correspondiente a su edad.

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes interrogados y negados.

Antecedentes perinatales

Producto de embarazo de 40 semanas de gestación, normoevolutivo, obtenido por parto eutócico; APGAR 8/9, peso al nacer 3 Kg, talla 50 cm; lactancia materna durante un mes, inicio de la ablactación a los tres meses, la cual incluyó consumo de huevo.

Exploración física

Se encuentra paciente consciente, cooperador y con marcha normal. Peso, 23 kilos; talla, 130 cm; FC, 85 ppm; FR, 18 rpm, T, 36.5 oC. Cráneo normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, conductos auditivos externos y narinas permeables, ojos simétricos con pupilas isocóricas y normorrefléxicas; presenta hipertrofia de cornetes inferiores de 25%, faringe granulosa, cuello sin adenomegalias. Campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores o sibilancias. Área cardíaca con latidos rítmicos y sin fenómenos agregados. Abdomen blando, depresible, sin visceromegalias y con adecuada peristalsis. Miembros torácicos y pélvicos con adecuada movilidad, reflejos conservados y llenado capilar de dos segundos.

Pruebas de laboratorio

Se realiza determinación de inmunoglobulina E (IgE) sérica total, la cual es de 205 UI. Con base en este resultado, se solicitan pruebas cutáneas por prick test, que muestran hipersensibilidad leve para Ligustrum vulgare (aligustre) y Populus alamo (álamo negro). Inicia tratamiento con 10 ml de desloratadina al día durante 15 días, mostrando remisión de la sintomatología, por lo que se recomienda su administración, tanto por razón necesaria como de manera permanente durante el período de polinización de los alérgenos identificados. Finalmente, se consigue un adecuado control de la alergia de la rinitis crónica del paciente.

Discusión

La rinitis crónica (RC) es una afección a menudo trivializada que, con frecuencia, está mal caracterizada en la población pediátrica, resultando en un diagnóstico incorrecto y, por lo tanto, en malas recomendaciones de tratamientos posteriores. Establecer el diagnóstico correcto es el primer paso hacia una mejora en la terapéutica médica. 1 Los síntomas de la RC incluyen: congestión nasal, presión de los senos nasales, prurito (generalmente en nariz, boca, ojos o garganta), párpados hinchados, secreción nasal, rinorrea, estornudos y tos; sin embargo, estas manifestaciones clínicas no necesariamente son las únicas. La presencia de dos o más síntomas, por más de una hora en dos o más días, es el único requisito para el diagnóstico. 2

Clásicamente, la RC se divide en dos categorías principales: rinitis alérgica (RA) y rinitis no alérgica (RNA). Sin embargo, de 30% a 50% de los pacientes con RC puede tener una superposición de rinitis no alérgica (NAR, por sus siglas en inglés) y RA —también denominada rinitis mixta— que puede ser más difícil de diagnosticar. 1

La RA es una de las enfermedades más comunes en el mundo, con una incidencia de 10% a 40% en la población general. 3 Los estudios epidemiológicos han revelado que la prevalencia de RA infantil ha mostrado una tendencia ascendente en los últimos siete años, que va de 2.2% a 14.6% entre los niños de seis a siete años, y de 4.5% a 45.5% entre los adolescentes de 13 a 14 años en todo el mundo. 4 Los síntomas clínicos incluyen obstrucción nasal, rinorrea, prurito nasal y estornudos. Las guías ARIA clasifican a la RA según la presencia de síntomas de la siguiente manera:

  1. Rinitis intermitente. Presencia de síntomas por menos de cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas
  2. Rinitis persistente. Presencia de síntomas que duran más de cuatro días a la semana durante más de cuatro semanas.

Por otro lado, la RA se puede dividir en estacional y perenne, según el tipo de alérgenos. En este sentido, los alérgenos externos (como el polen de la hierba y los árboles) son normalmente los principales sensibilizadores para la RA estacional, mientras que los alérgenos de interiores (como los ácaros del polvo) son los alérgenos para la RA perenne. 3

En el presente caso clínico, la edad y los síntomas (prurito y estornudos) son sugerentes de liberación de histamina e inflamación neurogénica, mientras que la presencia de conjuntivitis es un factor que apunta a un diagnóstico de alergia al polen. La prevalencia de RA aumenta constantemente con la edad del niño, desde la primera infancia hasta la adolescencia, particularmente cuando ambos padres son atópicos. En la Figura 2 se muestran los resultados de un estudio realizado en población pediátrica, donde se puede observar cómo incrementa el porcentaje de presentación de rinitis cuando ambos padres tienen atopia, a diferencia de cuando no existen antecedentes hereditarios. 2

La patogenia de la RA involucra varios tipos de células efectoras, citoquinas y mediadores bioactivos que contribuyen al proceso inflamatorio, que conduce a una reacción inflamatoria bifásica caracterizada clínicamente como inmediata con síntomas de fase (temprana) y tardía (Figura 3). Los pacientes que genéticamente están predispuestos a desarrollar RA producen IgE específica para un alérgeno incitante (p. ej. polen de pasto) que se une a los receptores de IgE de alta afinidad en los mastocitos y basófilos. La respuesta clínica de la fase temprana ocurre después de que estos mastocitos —previamente sensibilizados— se activan mediante la exposición al alérgeno relevante específico, resultando en la liberación de mediadores bioactivos preformados y recién formados. Estos mediadores se unen a los receptores en los vasos sanguíneos, lo que resulta en cambios fisiológicos que se manifiestan como congestión nasal, rinorrea anterior o secreción nasal posterior, estornudos y prurito. La respuesta de fase tardía generalmente comienza entre cuatro y ocho horas después de la exposición al alérgeno, e implica migración celular y activación de linfocitos, eosinófilos y basófilos que liberan citoquinas y factores quimiotácticos, lo que resulta en más cambios proinflamatorios que se manifiestan como obstrucción nasal persistente, rinorrea anterior y posterior, fatiga y malestar. 1

Como se mencionó anteriormente, los síntomas de la RC no siempre pueden ser atribuidos a desencadenantes alérgicos. Los síntomas de RC, con resultados negativos de pruebas cutáneas a aeroalérgenos estacionales y perennes, ausencia de eosinofilia en la citología nasal y síntomas inducidos por desencadenantes no alérgicos, se han denominado tradicionalmente como rinitis vasomotora (también conocida como rinitis idiopática) debido a la escasa comprensión de su mecanismo subyacente. 5 La NAR se ha utilizado para denotar una clasificación más amplia de afecciones que incluyen no solo la rinitis vasomotora, sino también la NAR con eosinofilia inducida por fármacos, rinitis hormonal, senil, atrófica y gustativa. Más recientemente, se ha descrito la rinitis entópica en pacientes que tienen respuestas de IgE específicas negativas a los alérgenos mediante pruebas cutáneas, pero con IgE específica en las secreciones. 5

El diagnóstico diferencial de la RC es amplio; sin embargo, la rinitis en los niños suele ser causada por una infección o una alergia. La rinitis infecciosa y alérgica pueden coexistir, confundiendo así la presentación clínica e impactando en la gravedad de la enfermedad de manera sinérgica, como es evidente en el asma. Además, debido a la conexión anatómica y funcional de la nariz con el ojo, oído medio, tejido adenoideo-amigdalino (anillo de Waldeyer) y la vía aérea inferior, la presentación clínica de la rinitis en la infancia puede incluir características de conjuntivitis, otitis media, hipertrofia adenoidea y asma. La conjuntivitis alérgica es la comorbilidad más común de la rinitis alérgica, particularmente cuando la del alérgeno desencadenante es el polen. 5

Los antihistamínicos (AH) se utilizan ampliamente por vía oral e intranasal. Debido a la falta de selectividad del receptor H1 y su capacidad para cruzar la barrera hematoencefálica, los AH de primera generación se han asociado con efectos adversos sedantes. El uso de AH de segunda generación ha marcado un gran avance en el tratamiento de la RA debido a su capacidad para aliviar los síntomas, son más eficaces y tienen un efecto más rápido y sostenido, y menor incidencia de eventos adversos. Sin embargo, algunos agentes de este grupo (cetirizina y azelastina) pueden ocasionar sedación sustancial. 6,7 Una forma de minimizar el problema es administrar el AH poco tiempo después de la aparición de los síntomas, con la finalidad de brindar alivio de los mismos, en cuyo caso se recomienda emplear AH con rápido inicio de acción. Sin embargo, los AH son más eficaces como agentes profilácticos, para lo cual se requiere administrarlos regularmente. Para esta segunda modalidad se recomienda emplear AH no sedantes y de cómoda posología una vez al día. 7 De acuerdo con las directrices de iniciativa para la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA por sus siglas en inglés) y del Grupo Respiratorio de Atención Primaria Internacional (International Primary Care Respiratory Group, IPCRG por sus siglas en inglés) se recomienda el uso de AH de segunda generación (desloratadina, fexofenadina y levocetirizina) como tratamiento de primera línea para la RA, por su eficacia para resolver la rinorrea, el prurito nasal y los estornudos; además, sus perfiles de seguridad son comparables a los del placebo. Adicionalmente, las guías ARIA recomiendan el uso de AH de segunda generación, en lugar de una primera generación, en pacientes con congestión nasal persistente de leve a moderada. 8

La desloratadina es un fármaco tricíclico no sedante de acción prolongada que se administra por vía oral y es uno de los AH más potentes, sobre la base de la especificidad y la fuerza de la afinidad de unión a los receptores H1.9 Este agente se disocia muy lentamente del receptor H1 e inhibe de forma directa múltiples pasos en la cascada inflamatoria alérgica, lo que resulta en disminución de la permeabilidad capilar, reducción de la producción de moco, relajación del músculo liso y vasodilatación, disminuyendo así los síntomas relacionados con la alergia (estornudos, rinorrea, prurito nasal, ocular y ojos llorosos). Independientemente de sus efectos antihistamínicos, la desloratadina inhibe la expresión de moléculas de adhesión celular y la generación y liberación de mediadores inflamatorios y citoquinas, además de atenuar la quimiotaxis, la adhe sión y la viabilidad de los eosinófilos y activación.9 También se ha demostrado que la desloratadina atenúa la liberación de histamina, triptasa, leucotrienos (LTC4) y prostaglandinas (PGD2) de mastocitos y basófilos, y puede reducir la eosinofilia en las vías respiratorias superiores, así como la inflamación mediante la inhibición en la producción de eosinófilos, citoquinas quimiotácticas por células epiteliales, y la disminución de la supervivencia y activación de eosinófilos. 9 Estudios de unión ligando-receptor para los receptores H1 han demostrado que la desloratadina es entre 15 y 20 veces más potente que la loratadina y la terfenadina, y tiene una afini dad 50 a 194 veces mayor que la cetirizina, loratadina y fexofenadina. Finalmente, el metabolismo de primer paso de la desloratadina es menor al de la loratadina, y tiene una vida media de eliminación de 27 horas, en comparación con las 12 a 15 horas de la loratadina. 9

Conclusiones

La rinitis crónica es una enfermedad frecuente que puede ser causada por alguna alergia o agente infeccioso. La falta de un diagnóstico claro puede tener un impacto sinérgico en la gravedad de la enfermedad, por lo que se requiere un interrogatorio y exploración clínica completos, así como un tratamiento adecuado. Las principales guías internacionales recomiendan el uso de AH de segunda generación como tratamiento de primera línea para la RA. La desloratadina como monoterapia para el control de los síntomas de la rinitis alérgica es más eficaz que otros AH de primera generación gracias a su rápido mecanismo de acción y mínimo efecto sedante, lo cual —aunado a su favorable perfil de seguridad— permite su utilización por períodos prolongados, tanto en niños como en adultos, con excelente respuesta terapéutica.

Referencias

  1. Greiwe JC, Bernstein JA. Allergic and mixed rhinitis: diagnosis and natural evolution. J Clin Med 2019;8(11):1-10.
  2. Rotiroti G, Roberts G, Scadding GK. Rhinitis in children: common clinical presentations and differential diagnoses. Pediatr Allergy Immunol 2015;26(2):103-10.
  3. Meng Y, Wang C, Zhang L. Advances and novel developments in allergic rhinitis. Allergy 2020:10.1111/all.14586.
  4. Wang X, Cheng J, Ling L, Su H, Zhao D, Ni H. Impact of temperature variability on childhood allergic rhinitis in a subtropical city of China. BMC Public Health 2020;20(1):1418.
  5. Bernstein JA, Levin LS, Al-Shuik E, Martin VT. Clinical characteristics of chronic rhinitis patients with high vs low irritant trigger burdens. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109(3):173-8.
  6. Velentza L, Maridaki Z, Blana E, Miligkos M. Antihistamines in the management of pediatric allergic rhinitis: a systematic review. Paediatr Drugs 2020:10.1007/ s40272-020-00419-x.
  7. Velázquez de Campos O. Combinación montelukast-desloratadina en las enfermedades alérgicas en los niños. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica 2013;32(2):34-8.
  8. Bachert C. A review of the efficacy of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine in the treatment of nasal congestion in patients with allergic rhinitis. Clin Ther 2009;31(5):921-44.
  9. González-Núñez V, Valero A, Mullol J. Safety evaluation of desloratadine in allergic rhinitis. Expert Opin Drug Saf 2013;12(3):445-53.

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Este artículo debe citarse como: Magaña-Casas DI. Manejo de la rinitis crónica en un paciente pediátrico. Medicus 2020;2(8): 542-8.