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Marzo 2021.

El cáncer de piel y su manejo en el primer nivel de atención

Dr. Luis Rodrigo Flores Bozo
Médico Dermatólogo Egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán, Ciudad de México.
Especialista en Terapia Láser y Dermatología Cosmética, Dermédica, Ciudad de México.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

El cáncer de piel se ha descrito como el tipo más común en humanos y su incidencia se encuentra en aumento. Se divide principalmente en melanoma y cáncer de piel no melanoma, incluyendo este último al carcinoma basocelular y al carcinoma epidermoide cutáneo. La exposición crónica a la radiación ultravioleta constituye el principal factor de riesgo. El diagnóstico precoz del cáncer de piel mejora sustancialmente el pronóstico en cuanto a morbilidad y mortalidad. El médico de primer contacto juega un rol fundamental en la detección oportuna de lesiones sospechosas de cáncer de piel y en su referencia al especialista en dermatología, logrando este objetivo a través del conocimiento de las principales características de los diferentes tipos de cáncer de piel con un adecuado entrenamiento por el especialista en dermatología y el uso de herramientas, como la regla del ABCDE (Asimetría, Bordes mal delimitados, distribución heterogénea e irregular del Color, Diámetro mayor a 6 mm y Evolución con crecimiento acelerado y cambios en las características en lesiones preexistentes). El médico de primer contacto tiene un papel crucial en el reforzamiento de las medidas preventivas, las cuales incluyen los cuidados de fotoprotección, la exploración de la piel durante la consulta general y campañas preventivas; y enseñar al paciente a autoexplorarse la piel de forma regular.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de piel, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide cutáneo, melanoma, detección, prevención.

ABSTRACT

Skin cancer is the most common type in humans and its incidence is rising. It is primarily divided into melanoma and non-melanoma skin cancer, the latter including basal cell carcinoma and cutaneous squamous cell carcinoma. Chronic exposure to ultraviolet radiation is the main risk factor. The early diagnosis of skin cancer substantially improves the prognosis in terms of morbidity and mortality. The general practitioner at the first level of care plays a fundamental role in the early detection of suspicious skin cancer lesions and their referral to the dermatology specialist, achieving this objective through knowledge of the main characteristics of the different types of skin cancer with an adequate training by the specialist in dermatology and the use of tools, such as the ABCDE rule (Asymmetry, poorly defined Borders, heterogeneous and irregular Color distribution, Diameter greater than 6 mm and Evolution with accelerated growth and changes in characteristics in pre-existing lesions). The general practitioner at the first level of care plays a crucial role in reinforcing preventive measures, which include photoprotection care, perform the examination of the skin during the general consultation and in preventive campaigns; and teach the patient to self-examine their skin on a regular basis.

KEY WORDS

Skin cancer, basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, melanoma, screening, prevention.

Introducción

La piel es el órgano más extenso del organismo humano y se encuentra expuesta a diversos factores ambientales y climáticos que la predisponen a ciertos padecimientos, como las neoplasias malignas. En el ámbito mundial, se encuentra en los cinco principales tipos de cáncer y algunos estudios lo sitúan como el tipo más frecuente en el ser humano, a pesar de que se desconoce su incidencia con precisión, debido al bajo registro de casos.

La incidencia ha aumentado de manera exponencial en las últimas décadas. En el mundo se estiman más de dos millones de casos nuevos de cáncer de piel cada año. En México, en el año 2020 se registraron 8 753 nuevos casos de cáncer de piel no melanoma y 2 051 de melanoma cutáneo, de acuerdo con datos del Global Cancer Observatory (OMS).1 Se ha reportado una prevalencia de carcinoma basocelular de 30% en el curso de la vida (las personas mayores de 50 años son las más afectadas) y es 30% más común en mujeres.

Factores de riesgo

El cáncer de piel es una enfermedad multifactorial, siendo los factores ambientales los de mayor relevancia. Se ha descrito a la radiación ultravioleta (RUV) como el principal factor de riesgo para la mayoría de los tipos de cáncer de piel, ya sea por exposición prolongada a la RUV durante la vida, antecedente de quemaduras solares en la infancia y la juventud, y uso cada vez más frecuente de camas solares para bronceado. La RUV promueve la inducción del cáncer de piel por diversos mecanismos, que incluyen la formación de radicales libres, mutaciones en el DNA de las células epidérmicas y alteraciones en los mecanismos de inmunidad cutánea.2 Se ha descrito a los fototipos claros como otro factor de riesgo importante en todos los tipos de cáncer de piel.

Presentación clínica

El cáncer de piel se divide principalmente en: melanoma y cáncer de piel no melanoma; este último incluye al carcinoma basocelular (CBC) y al carcinoma epidermoide cutáneo (CEC). El CBC constituye el tipo más frecuente de cáncer de piel (71%), seguido en frecuencia del CEC (15%), melanoma (5%) y otras neoplasias malignas de piel (9%), de acuerdo con un estudio reciente en población mexicana.3 El CBC es el tumor maligno más frecuente en el ser humano. Es una neoplasia epitelial que deriva de los queratinocitos basales de la epidermis; clínicamente se caracteriza por una neoformación cupuliforme de bordes perlados y vasos delgados arborizantes en la superficie, que afecta la cara en 70% de los casos (Imagen 1). Otros factores de riesgo, además de los mencionados, incluyen: xeroderma pigmentoso, radiación ionizante, exposición crónica a arsénico y síndrome de Gorlin. Presenta crecimiento lento, con carácter destructivo e invasor a nivel local, y bajo potencial de metástasis a distancia.

El CEC es más agresivo, dado su mayor potencial metastásico y de recurrencia tras el tratamiento. Clínicamente se caracteriza por una neoformación eritematosa queratósica ocasionalmente ulcerada, que afecta cualquier superficie cutánea o mucosa, con franco predominio por áreas fotoexpuestas (Imagen 2). Otros factores de riesgo para CEC incluyen: inmunosupresión (trasplantados, VIH), quemaduras, inflamación y heridas crónicas, xeroderma pigmentoso, albinismo, epidermólisis ampollosa, exposición crónica a arsénico, radiación ionizante y antecedente de radioterapia.

El melanoma es una de las neoplasias más agresivas y de peor pronóstico. Abarca cerca de 2% de los casos de cáncer de piel y es 20 veces más común en la raza blanca. Se origina en los melanocitos de la capa basal de la epidermis que progresivamente invaden la dermis, ganglios linfáticos y órganos internos. Los factores de riesgo adicionales incluyen más de 50 nevos melanocíticos, más de cinco nevos atípicos (que no cumplen la regla del ABCDE [ver más adelante]), edad avanzada e historia familiar de melanoma en familiares de primer grado. Clínicamente, el melanoma se presenta como una mancha o neoformación nodular asimétrica de bordes irregulares, con distribución irregular del pigmento (usualmente varios tonos de marrón y negro), con un tamaño igual o mayor a 6 mm y de rápido crecimiento (Figura 1, Imagen 3). Puede afectar cualquier área de la superficie mucocutánea. Presenta variantes clínicas, pero el melanoma acral lentiginoso es el más común en población mexicana y afecta palmas, plantas o uñas. En estas últimas se presenta en forma de melanoniquia (bandas de pigmento marrón o negro) con un ancho mayor de 3 mm y extensión del pigmento hacia los pliegues ungueales. La variante amelánica carece de pigmento y se presenta como una neoformación violácea irregular y de crecimiento rápido (Imagen 4)

El diagnóstico se establece a través del dictamen clínico y la biopsia de piel, la cual determina las características histológicas del tumor, con fines terapéuticos y pronósticos (p.e. el subtipo histológico, grado de diferenciación celular e invasión vascular y perineural en CBC, así como CEC y el grosor vertical tumoral en el melanoma).4

Tratamiento

El tratamiento lo debe establecer el dermatólogo con base en el tipo, características y extensión de la neoplasia. A pesar de los avances en el tratamiento del cáncer de piel, lo que ha demostrado tener mayor impacto en el pronóstico es el diagnóstico temprano, de ahí la importancia de la detección oportuna y el inicio de estrategias preventivas en el primer nivel de atención.5-7 Por ello, es fundamental el conocimiento básico de las características clínicas de las neoplasias cutáneas más frecuentes, para su adecuada identificación y envío oportuno al dermatólogo. El médico de primer contacto siempre deberá insistir en las medidas preventivas, a través de las siguientes recomendaciones:

  • Medidas de fotoprotección. La mayoría de los casos de cáncer de piel afectan áreas expuestas (cara, orejas, cuello y brazos), por lo tanto se recomienda minimizar la exposición solar entre las 10:00 am y 4:00 pm, usar ropa de algodón o lino de manga larga, sombrero de ala ancha y lentes con protección ultravioleta. Es importante aplicar un protector solar con factor (FPS) 50+ media hora antes de la exposición y reaplicarlo cada 90 minutos durante el día, aun en ambientes de interior.8,9
  • Evitar el bronceado artificial en camas solares. Esta exposición es más peligrosa que la radiación solar natural.10
  • Realizar autoexploración regular de la piel. Debe involucrar toda la superficie cutánea y será necesaria la evaluación médica, en caso de cualquier lesión cutánea nueva o cambios en lesiones previas (crecimiento o cambio de coloración de los nevos preexistentes).11
  • Remitir al dermatólogo para una exploración de toda la superficie cutánea y mucosas. Se recomienda cada tres años (personas de 20 a 39 años) o una vez al año (después de los 40 años), sobre todo en personas que tengan más de 50 nevos melanocíticos o en pacientes con historia familiar de melanoma. Los pacientes con diagnóstico de cualquier tipo de cáncer de piel deben acudir regularmente al dermatólogo para revisión del área afectada y de toda la superficie cutánea y mucosa.12
  • Realizar campañas de prevención de cáncer de piel. Aplicar la regla del ABCDE de las lesiones cutáneas, que toma en cuenta los siguientes parámetros:
    • Asimetría. Las lesiones malignas tienden a ser asimétricas.
    • Bordes irregulares. En las lesiones malignas estos no se delimitan claramente de la piel sana.
    • Color. La distribución del pigmento en las lesiones malignas tiende a ser irregular, presentando varios tonos de marrón y negro en la superficie de la lesión.
    • Diámetro mayor de 6 mm. Las lesiones malignas tienden a crecer con el tiempo y sobrepasan esta medida; una excepción a esta regla son los nevos congénitos, que tienden a ser de mayor tamaño, pero están presentes desde el nacimiento.
    • Evolución. El crecimiento acelerado o cambios en una lesión preexistente es un dato de alarma.

EL MELANOMA ES UNA DE LAS
NEOPLASIAS MÁS AGRESIVAS Y DE
PEOR PRONÓSTICO; su identificación se
establece a través del diagnóstico clínico y la
biopsia de piel, y el TRATAMIENTO lo debe
establecer el especialista en dermatología CON
BASE EN EL TIPO, CARACTERÍSTICAS Y
EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA

Conclusión

El cáncer de piel se considera el tipo más común en el ser humano y se ha reportado un importante incremento en su incidencia en todo el mundo, particularmente en poblaciones de fototipos claros y edad avanzada, con un importante impacto en la calidad de vida y económico en los sistemas de salud. La exposición crónica a la radiación ultravioleta constituye el factor de riesgo más importante en todos los tipos de cáncer de piel, ya sea de manera natural con la luz solar o a través de las camas de bronceado. A pesar de los avances en el tratamiento de los diversos tipos de cáncer de piel, la estrategia más efectiva para reducir el impacto en morbilidad y mortalidad son las medidas preventivas, las cuales incluyen el diagnóstico oportuno por el médico general en el primer nivel de atención, a través de: un adecuado y constante entrenamiento en la identificación de lesiones sospechosas por un especialista en dermatología, el uso de herramientas como la regla ABCDE, la autoexploración regular de la superficie cutánea, la referencia de lesiones cutáneas sospechosas de malignidad al dermatólogo y las campañas de detección.

Referencias

  1. Global Cancer Observatory. International Agency for Research on Cancer 2020.
  2. Falzone A, Brindis C, Chren M, Junn A, Pagoto S, Wehner M, et al. Teen, tweets, and tannings beds: rethinking the use of social media for skin cancer prevention. Am J Prev Med 2017;53:86-94.
  3. Alfaro-Sánchez A, García-Hidalgo L, Casados-Vergara R, Rodríguez-Cabral R, Piña-Osuna AK, Sánchez-Ramos A. Cáncer de piel. Epidemiología y variedades histológicas, estudio de cinco años en el noreste de México. Dermatol Rev Mex 2016;60(2):106-13.
  4. Linares M, Zakaria A, Parminder N. Skin cancer. Prim Care Clin Office Pract 2015;42:645-59.
  5. Nahar VK, Wilkerson AH, Ghafari G, Martin B, Black WH, Royas JF, et al. Skin cancer knowledge, attitudes, beliefs, and prevention practices among medical students: a systematic search and literature review. International Journal of Women’s Dermatology 2018;4:139-49.
  6. Brunssen A, Waldmann A, Eisemann N, Katalinic A. Impact of skin cancer screening and secondary prevention campaigns on skin cancer incidence and mortality: a systematic review. J Am Acad Dermatol 2017;76(1):121-39.
  7. Bleakley A, Lazovich D, Jordan A, Glanz K. Compensation behaviors and skin cancer prevention. Am J Prev Med 2018;55(6):848-55.
  8. Waldman R, Gramt-Kels J. The role of sunscreen in the prevention of cutaneous melanoma and nonmelanoma skin cancer. J Am Acad Dermatol 2018;80(2):574-6.
  9. Lindstrom A, von Schuckmann L, Hugues M, Williams G, Green A, van der Pols J. Regular sunscreen use and risk of mortality: long-term follow-up of a skin cancer prevention trial Am J Prev Med 2019;56(5):742-6.
  10. Boletín UNAM-DGCS-237. Cáncer de piel en México, 2017.
  11. Mahon S. Skin cancer prevention: education and public health issues. Seminars in Oncology Nursing 2003;19(1):52-61.
  12. Cokkinides V, Kirkland D, Andrews K, Sullivan K, Lichtenfeld L. A profile of skin cancer prevention media coverage in 2009. J Am Acad Dermatol 2012;67(4):570-5.
  13. Carli P, De Gioirgi V, Crocetti E, Caldini L, Ressel C, Gianotti B. Diagnostic and referral accuracy of family doctors in melanoma screening: effect of a short formal training. European Journal of Cancer Prevention 2005;14(1):51-5.
  14. Peuvrel L, Quereux G, Jumbou O, Sassolas B, Lequeux Y, Dreno B. Impact of a campaign to train general practicioners in screening for melanoma. European Journal of Cancer Prevention 2009;18(3):225-9.
  15. Walter F, Prevost A, Vasconcelos J, Hall P, Burrows N, Morris H, et al. Using the 7-point checklist as a diagnostic aid for pigmented skin lesions in general practice: a diagnostic validation study. British Journal of General Practice 2013:345-53.

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Este artículo debe citarse como: Flores-Bozo LR. El cáncer de piel y su manejo en el primer nivel de atención. Medicus 2021;2(10):660-7