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Especial A
Mayo 2021.

Manejo actualizado del síndrome de
intestino irritable

Dra. Bárbara Valdivia Correa
Especialista en Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal.
Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología y Endoscopia.

RESUMEN

El síndrome de intestino irritable (SII) es un desorden gastrointestinal funcional con síntomas que incluyen dolor abdominal, asociado con cambio en la forma y frecuencia de las evacuaciones. Esta condición afecta de 5% a 10% de la población mundial. La fisiopatología incluye una combinación de mecanismos, el principal de ellos es un desorden de comunicación entre el eje cerebro-intestino. El diagnóstico del SII se realiza con base en la historia clínica, y el uso limitado y dirigido de pruebas diagnósticas, excepto en pacientes con datos de alarma, donde la colonoscopia es primordial. Una vez realizado el diagnóstico, el abordaje empático puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir costos asociados a la salud. La base del tratamiento incluye un abordaje holístico: educación del paciente, cambios en la dieta y estilo de vida, así como consumo de fibra soluble y tratamiento sintomático dirigido. El manejo dirigido a revertir los mecanismos fisiopatológicos también está aceptado e incluye el uso de procinéticos, antibióticos de mínima absorción o terapias conductuales; en pacientes con síntomas severos, el uso de neuromoduladores o secretagogos intestinales. Con los avances científicos se espera que el diagnóstico preciso de SII se apoye en biomarcadores que puedan excluir enfermedades orgánicas específicas. El conocimiento profundo de los mecanismos fisiopatológicos guiará al desarrollo de nuevas terapias farmacológicas y no farmacológicas.

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, eje cerebro-intestino.

ABSTRACT

Irritable bowel syndrome (IBS) is a functional gastrointestinal disorder with symptoms including abdominal pain, associated with a change in the shape and frequency of bowel movements. This condition affects 5% to 10% of the world’s population. Pathophysiology includes a combination of mechanisms, the main one being a communication disorder between the brain-gut axis. The diagnosis of IBS is made based on the clinical history, and the limited and directed use of diagnostic tests, except in patients with alarm data, where colonoscopy is essential. Once the diagnosis is made, the empathic approach can improve the quality of life of patients and reduce costs associated with health. The basis of treatment includes a holistic approach: patient education, diet and lifestyle changes, as well as soluble fiber consumption and targeted symptomatic treatment. Management aimed at reversing pathophysiological mechanisms is also accepted and includes the use of prokinetics, minimally absorbed antibiotics, or behavioral therapies; in patients with severe symptoms, the use of neuromodulators or intestinal secretagogues. With scientific advances, it is expected that the accurate diagnosis of IBS will be supported by biomarkers that can exclude specific organic diseases. In-depth knowledge of pathophysiological mechanisms will guide the development of new pharmacological and non-pharmacological therapies.

KEY WORDS

Abdominal pain, bloating, diarrhea, constipation, gut-brain axis.

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno crónico, incapacitante y altamente prevalente en la población. De manera general, se caracteriza por síntomas gastrointestinales como dolor y distensión abdominal, y está acompañado de cambio en la frecuencia y forma de las evacuaciones. Actualmente está bien establecido que el SII forma parte de los trastornos asociados con el eje cerebro-intestino. Los efectos del SII en el paciente en individual, su familia y la sociedad son sustanciales (Figura 1).1

Se ha reconocido ampliamente el efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes con SII, sobre todo cuando se trata del subtipo que se manifiesta con diarrea. De acuerdo con los resultados generales de un estudio basado en cuestionarios, los pacientes con SII estarían dispuestos a aceptar un riesgo de muerte súbita de 1%, en promedio, provocado por el uso de un medicamento hipotético si la recompensa fuera 99% de probabilidad de cura; por otra parte, también estarían dispuestos a perder 25% de su expectativa de vida restante —un promedio de 15 años— si eso significara estar libres de síntomas.1

Varios mecanismos han sido implicados en la fisiopatología del SII, incluyendo alteraciones de la motilidad gastrointestinal, procesamiento anormal de las sensaciones viscerales en el sistema nervioso central, anormalidades psicológicas y alteración de la activación inmune de la mucosa. Recientemente también se ha reconocido el papel del aumento de la permeabilidad intestinal o la alteración de la flora intestinal.2 Todos estos mecanismos representan un blanco terapéutico para el abordaje del SII.

Aspectos epidemiológicos

El SII es el trastorno digestivo más frecuentemente diagnosticado en la práctica clínica. En un estudio que incluyó a 24 países alrededor del mundo (con un promedio de 73 076 pacientes incluidos) la prevalencia de SII, según los criterios diagnósticos ROMA IV, varió de 2% a 6%. Dichas tasas fueron sustancialmente mayores en mujeres, con un cociente de probabilidad (OR) de mujer a hombre de 1.8 (1.7-2.0). Es importante señalar que la proporción de sujetos con SII fue menor cuando se utilizaron los criterios Roma IV, en comparación con los criterios Roma III (4.1% vs. 10.1%).3

La incidencia del SII en México se desconoce y no existen informes al respecto. Acerca de la prevalencia, existe una amplia variación en los resultados epidemiológicos, fundamentalmente por los criterios empleados.4 En ese sentido, un estudio nacional reportó una prevalencia del 4.4% utilizando criterios Roma III y de hasta 35% con los Roma II.5 Como ocurre en el resto del mundo, el SII es más prevalente en mujeres y el subtipo que se ha encontrado con más frecuencia es el que se manifiesta con estreñimiento.4

Diagnóstico

De acuerdo con las más recientes guías de la Asociación Americana de Gastroenterología, probablemente el cambio más importante respecto al diagnóstico de SII es el hecho de utilizar una estrategia diagnóstica positiva en vez de una de exclusión. Una estrategia positiva incluye la realización de una historia clínica detallada y el uso de una definición estándar para hacer el diagnóstico, limitando los estudios diagnósticos. La evidencia ha demostrado que el uso excesivo de estudios diagnósticos bajo esta estrategia ofrece una precisión diagnóstica baja en pacientes sin datos de alarma, retrasa el tiempo del diagnóstico y tiene mínimo impacto sobre el desenlace o la satisfacción del paciente.6

Los criterios Roma son derivados de un consenso de grupo de expertos internacionales y se pueden utilizar con propósitos clínicos y de investigación. En contraste con los criterios Roma III, el término discomfort se eliminó de la definición y los criterios diagnósticos actuales (Roma IV), así como el de “mejoría con la evacuación”, ya que una gran parte de los pacientes reportaba dolor que empeoraba con ese signo (Tabla 1).7 La meta de los criterios diagnósticos es proveer un marco de referencia fácilmente utilizable; es importante destacar que no existe un único test diagnóstico o alguna única definición que sea perfecta. Debido a que hay un gran número de condiciones con síntomas similares a los del SII, los estudios diagnósticos deben encaminarse a distinguir esas entidades clínicas. Entre las recomendaciones, se sugiere realizar una prueba serológica para descartar enfermedad celiaca en SII con diarrea, calprotectina fecal y PCR en pacientes con datos de alarma sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal; no se recomiendan los coprocultivos o las pruebas de alergia o sensibilidad a alimentos en todos los pacientes.7

La colonoscopia debe realizarse en pacientes con factores de riesgo para cáncer de colon, inicio de síntomas en mayores de 50 años, presencia de sangre en heces o pacientes que no responden a tratamiento.4 En pacientes con datos de alarma, la prevalencia combinada de enfermedad orgánica es alrededor de 12%, siendo menor para el subtipo de SII con constipación (6%) y mayor para el subtipo con diarrea (17%); la diferencia se debe, en la mayoría de los casos, a la presencia de colitis microscópica. En ausencia de datos de alarma, el rendimiento diagnóstico de la colonoscopia es nulo.8

Conducta terapéutica primaria

El tratamiento del SII incluye dos estrategias dirigidas a resolver el síntoma más molesto (Tabla 2) o a tratar los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad. En términos generales, el ejercicio es capaz de prevenir que los síntomas del SII progresen y favorece la mejoría de forma persistente con el paso del tiempo; de hecho, después de 5.2 años, los pacientes que llevan un plan de ejercicio mantienen mejores puntajes en la calidad de vida y se recuperan de sus síntomas, en general.5

En cuanto a la dieta, en una revisión sistemática que consistió en un metaanálisis de 15 estudios aleatorizados y controlados con 946 pacientes, el consumo de fibra produjo una mejoría significativa en los síntomas globales, en comparación con el placebo; por lo tanto, se recomienda la ingesta de fibra viscosa y poco fermentable, pero no insoluble (salvado), para tratar los síntomas globales.9 La dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) se asocia con una reducción significativa de los síntomas globales; sin embargo, debido a la complejidad para el seguimiento de la misma, aunado al potencial déficit nutricional, se recomienda que se lleve a cabo bajo supervisión de expertos en nutrición.5

La evidencia existente respecto al uso de antiespasmódicos es limitada y de baja calidad. Las reacciones adversas son comunes con estos agentes, particularmente en pacientes de edad avanzada. Algunos subanálisis han mostrado que se mejoran los desenlaces particulares con algún antiespasmódico específico: bromuro de otilonio (reducción de problemas relacionados con la defecación y mejoría global) o bromuro de pinaverio (reducción de la molestia al evacuar). En Estados Unidos y en México, de manera alternativa, se recomienda el uso de aceite de menta por sus propiedades calcio antagonistas que mejoran el dolor y los síntomas de forma global.10

Con relación a la hipótesis de alteración de la microbiota en estos pacientes, por el momento no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de prebióticos y simbióticos. Algunos probióticos han mostrado eficacia en síntomas generales (como distensión abdominal), sin embargo, se desconoce cuáles especies o cepas son efectivas.5 La rifaximina es un antibiótico de amplio espectro con mínima absorción, que recientemente fue aprobado para el SII con diarrea. Ha demostrado mejorar los síntomas globales, así como la distensión abdominal; además, su uso no se ha asociado con reacciones adversas severas ni con casos de Clostridium difficile. 11

El tratamiento en SII incluye dos estrategias:
el MANEJO EFECTIVO DEL SÍNTOMA MÁS MOLESTO
y la RESOLUCIÓN DE LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS de la enfermedad

En años recientes, nuevos fármacos han sido aprobados para el SII con constipación, como linaclotide y plecanatide (agonistas guanilato ciclasa-C con efecto secretor en el tracto gastrointestinal), lubiprostone (activador de los canales de cloro tipo 2 en las células epiteliales intestinales y con efecto secretor) y prucaloprida (agonista de los receptores 5HT4). En el caso del SII con diarrea, los antagonistas 5HT3 (como el alosetrón) han demostrado reducir el dolor, el discomfort, la frecuencia de las evacuaciones y la urgencia; sin embargo, su uso está limitado a mujeres con formas severas de la enfermedad.11

Las condiciones psiquiátricas —como depresión, ansiedad y somatización— habitualmente coexisten con el SII. Los antidepresivos y la terapia psicológica pueden ser benéficas no solo por su efecto sobre el sistema nervioso central, sino por efectos periféricos en la percepción del dolor, hipersensibilidad visceral y motilidad gastrointestinal. En una revisión sistemática y un metaanálisis de 53 estudios aleatorizados controlados se demostró mejoría de síntomas globales con antidepresivos (RR: 0.66 [IC: 95%; 0.57-0.76]), tanto para los tricíclicos como para los inhibidores de la recaptura de serotonina; así como con terapias psicológicas (RR: 0.69 [IC: 95%; 0.62-0.76]). Las terapias cognitivo conductual, de relajación, psicológica multicomponente, hipnoterapia y la psicoterapia dinámica han resultado ser igualmente benéficas.12

Pronóstico

Con el advenimiento de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, parece plausible que la prevalencia del SII aumente con el tiempo, además de que la historia natural se conoce mejor. En aproximadamente 30% de los pacientes, los síntomas se resuelven en el curso de un año. Aunque los síntomas del SII se pueden resolver, las molestias de otros trastornos funcionales pueden desarrollarse en algunos pacientes, por lo que el grado de mejoría completa es variable. Un patrón de evolución con exacerbaciones y recaídas es lo más frecuente.

Conclusión

El SII es una enfermedad enigmática que causa estrés, morbilidad y discapacidad significativa. Los síntomas de este padecimiento son el resultado de varios mecanismos involucrados que, en algunas ocasiones, son dianas terapéuticas. El diagnóstico actual está basado en los síntomas y el concepto de “diagnóstico de exclusión” ha sido eliminado. El tratamiento inicial involucra cambios en el estilo de vida y modificaciones dietéticas, así como tratamiento sintomático. Los pacientes cuyos síntomas son persistentes, a pesar de medidas iniciales, deben ser sometidos a pruebas diagnósticas específicas para identificar los factores causales.

Referencias

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  3. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, Ghoshal UC, Simren M, Tack J, et al. Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders, results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology 2021;160(1):99-114.
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  9. Asghar Z, Thoufeeq M, Kurien M, Ball AJ, Rej A, Tai FWD, et al. Diagnostic yield of colonoscopy in patients with symptoms compatible with Rome IV functional bowel disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;S1542-3565(20)31221-0
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Este artículo debe citarse como: Valdivia-Correa B. Manejo actualizado del síndrome de intestino irritable. Medicus 2021;2(11):750-7.