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Armstrong-Adimod
Especial A
Julio 2021.

El impacto de la obesidad en la
salud reproductiva de la mujer

Dr. Julio César Pérez Ruiz
Médico Cirujano UNAM.
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Colposcopía y Patología del Tracto Genital y Complejo Ano perineal.
Recertificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Profesor Asociado al Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Catedrático de la Escuela Superior de Medicina IPN.
Miembro de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

La prevalencia de la obesidad y el sobrepeso está aumentando y se ha convertido en una epidemia en todo el mundo. La obesidad tiene influencias perjudiciales en todos los sistemas, incluida la salud reproductiva. La prevalencia de obesidad en mujeres infértiles es alta y es bien sabido que existe una asociación entre obesidad e infertilidad. En México disponemos de diver- sas opciones de tratamiento farmacológico.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, fertilidad femenina, adipocinas.

ABSTRACT

The prevalence of obesity and overweight are increasing and have become an epidemic world- wide. Obesity has detrimental influences on all systems, including reproductive health. The prevalence of obesity in infertile women is high, and it is well known that there is an association between obesity and infertility, in Mexico we have various drug treatment options.

KEY WORDS

Obesity, female fertility, adipokines.

Introducción

a obesidad está aumentan- do drásticamente a nivel mundial y ahora se conside- ra un problema crítico de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud, oms, hay poco menos de 2 mil millones de adultos con sobrepeso en el mundo. Más de 600 millones de ellos se consideran obesos.1

La obesidad en la República Mexicana ha alcanzado niveles epidémicos preocupantes. A pri- mera vista, este problema es fá- cilmente atribuible a la reducción en la actividad física y al aumento en el consumo de alimentos con exceso de azúcares; sin embar- go, la obesidad es el resultado de factores ambientales, genéti- cos, epigenéticos y de compor- tamiento, todos ellos articulados por la interacción compleja de múltiples sistemas orgánicos, modulados por el microbioma.2

La Posición de la Sociedad Ar- gentina de Nutrición comenta: La Obesidad es una enferme- dad crónica. En su patogénesis contribuyen factores genéticos, medioambientales y de compor- tamiento. Sin embargo, inter- vienen otros factores de riesgo emergentes como la deuda de sueño, los disruptores hormona- les, el desacople entre una exitosa campaña antitabaco y ausencia de campaña anti-obesidad, la temperatura constante de los am- bientes, el uso de fármacos que generan ganancia de peso, una microbiota intestinal no adecua- da, estrés, entre otros.3

Alrededor de 40% de los adultos tenía sobrepeso en 2016 y poco menos de 15% era obeso.1

La oms ha declarado la obesidad como el mayor problema de salud crónico mundial en adultos, que se convierte, cada vez más, en un problema más grave, incluso que la desnutrición.4

Es importante resaltar que la obesidad se mide utilizando el índice de masa corporal (IMC): se calcula dividiendo el peso del sujeto en kilogramos por su altura al cuadrado en metros. Un IMC de 30 o más indica obesidad (Cuadro 1).4

A nivel nacional, los resultados de ensanut en 2018, muestran que el porcentaje de adultos de 20 años y más con sobrepeso y obesidad es de 75.2% (39.1% sobrepeso y 36.1% obesidad).2

La obesidad es un factor de riesgo para varias de las principales causas de muerte prevenible, incluidas las enfermedades cardiovas- culares, la diabetes mellitus y diversos tipos de cáncer.1 De esta mane- ra, el tratamiento y el control eficiente de la obesidad es primordial dentro de las políticas de salud de México.

La etiología de la obesidad es multifactorial e implica una interac- ción compleja entre la genética, las hormonas y el medio ambiente.1 A continuación, se desglosarán dichos aspectos:

  • Genética: La importancia de la predisposición genética a la obesidad ha sido demostrada en varios estudios; esta puede ser poligénica, monogénica o sindrómica.1
  • Hormonas: La asociación entre varias afecciones endocrinas y la obesidad está bien reconocida. Enfermedades como la de Cushing y la hipoactividad de la tiroides pueden provocar obesidad. El síndrome de ovario poliquístico (SOP) que condu- ce a la resistencia a la insulina también puede contribuir a la obesidad. Algunos medicamentos pueden provocar, de igual manera, un aumento de peso rápido; incluidos los esteroides y antidepresivos.1
  • Medio ambiente: Tres factores principales contribuyen al gasto energético. El primero es la tasa metabólica basal (TMB), que es la energía necesaria para mantener el metabolismo celular normal en estado de reposo. Además, se requiere energía para la descom- posición de los alimentos y, por último, la energía necesaria para cualquier actividad física. Tanto la ingesta de calorías como el gas- to energético están controlados por el sistema nervioso central. Esto involucra diferentes neurotransmisores y mecanismos com- plejos dentro del hipotálamo para inducir saciedad o hambre.1

La obesidad como disruptor de la fertilidad femenina

Los efectos del estilo de vida en la salud reproductiva femenina han recibido gran atención, así como el índice de masa corporal (IMC). Los alimentos y los nutrientes, el deporte y la actividad física, los trabajos estresantes y otras condiciones tienen un impacto negativo en la fertilidad femenina.4

Los efectos negativos de la obesidad sobre los resultados reproduc- tivos son bien conocidos5 dado que las mujeres con obesidad, con frecuencia, sufren irregularida- des menstruales con trastornos ovulatorios, patología endome- trial e infertilidad.4 El riesgo de infertilidad es tres veces mayor en mujeres con obesidad que en las que no lo son. Diferentes es- tudios han demostrado que las mujeres con obesidad necesitan más tiempo para embarazarse.4 Debido a la reducción de las ta- sas de embarazo, el aumento de las tasas de aborto espontáneo y el aumento de las complicacio- nes del embarazo, las tasas de nacidos vivos disminuyen en las mujeres con obesidad tanto en concepciones naturales como asistidas. La obesidad puede afectar las funciones reproduc- tivas al causar cambios en los ovarios y en el endometrio.5

El eje hipotalámico-pituita- rio-gonadal (HPG) se deteriora debido a cambios en los niveles hormonales y de algunos sus- tratos. Los niveles de hormona luteinizante (LH), androstene- diona, estrona, insulina, triglicé- ridos y lipoproteínas de muy baja densidad aumentan, mientras que los niveles de lipoproteínas de alta densidad disminuyen en mujeres con obesidad. Debido a estos cambios, el eje HPG se deteriora y ocurren diferentes efectos ginecológicos.5

Las mujeres con obesidad, con frecuencia, sufren irregularidades
MENSTRUALES con TRASTORNOS OVULATORIOS,
patología endometrial e infertilidad

  • Resistencia a la insulina: La hiperinsulinemia y la re- sistencia a la insulina son las causas subyacentes que conducen a la obesidad, acompañada de hiperan- drogenismo y alteraciones en la esteroidogénesis, en aquellos pacientes con hi- perplasia estromal de los ovarios. Tanto la hiperinsuli- nemia como el hiperandro- genismo afectan la función ovárica en mujeres con obe- sidad y no obesas, aunque no se ha entendido, com- pletamente, el mecanismo por el cual el hiperandro- genismo y/o la hiperinsuli- nemia inhiben la ovulación regular.5
  • Adipocinas: El tejido adi- poso se considera un ór- gano endocrino que juega un papel importante en la regulación de muchos eventos fisiológicos, como la reproducción, la respues- ta inmune, el metabolismo de la glucosa y los lípidos, a través de la secreción de una variedad de citocinas bioac- tivas llamadas adipocinas, comúnmente involucradas en la regulación metabólica y procesos inflamatorios.6

La disfunción del tejido adiposo se ha implicado en la fisiopatolo- gía de la infertilidad basándose en los efectos recientemente des- cubiertos de las adipocinas. Sus niveles normales son críticos para mantener la integridad del eje hipotálamo-pituitario-gonadal, así como para regular los procesos ovulatorios, la implantación exitosa del embrión y, en general, el embarazo fisiológico.5

Los niveles anormales de estos factores están fuertemente asociados tanto con la resistencia a la insulina como con la DM2, y en pacien- tes con ovarios poliquísticos (SOPQ) se ha observado una disfunción grave del tejido adiposo que conduce a una producción excesiva de proinflamatorios. adipoquinas como TNFα y, al mismo tiempo, reduc- ción de algunas “adipoquinas beneficiosas” como APN.5

La pérdida de peso mejora los resultados reproductivos, pues me- jora la fertilidad, regulariza los ciclos menstruales y aumenta las po- sibilidades de ovulación y concepción espontáneas en mujeres con obesidad y con anovulación secundaria al sobrepeso.5

Tratamiento

La piedra angular del tratamiento de la obesidad son los cambios en el estilo de vida.

Las guías de tratamiento de la obesidad recomiendan el trata- miento farmacológico en pacientes con un índice de masa corporal mayor a 30 o mayor a 27 y que tengan algún factor de riesgo, como hipertensión, diabetes o dislipidemia.6 Se pueden lograr beneficios clínicos significativos incluso con una pérdida de peso moderada (5-10% del peso corporal inicial).77

Los enfoques terapéuticos actuales para el tratamiento de la obe- sidad incluyen:88

  • Control de peso y estilo de vida

  • Plan de alimentación: Los programas de dieta en el trata- miento de la obesidad incluyen la pérdida gradual de peso y el mantenimiento de esa pérdida como una preocupación permanente y parte del estilo de vida de una persona.

  • Ejercicio: El aumento de la actividad física y el ejercicio regular se consideran un complemento de la dieta y tienen el beneficio adicional de mejorar otros parámetros.

  • Apoyo psicológico, familiar y social

  • Farmacoterapia: Los objetivos farmacológicos para el trata- miento de la obesidad constan de varios objetivos: Inhibición del apetito, inhibición de la absorción de grasas, estimulación del metabolismo.

  • Cirugía bariátrica: Para la prescripción de medica- mentos debe priorizarse el uso de aquellos que pro- mueven el gasto energéti- co y reducen la ingesta de alimentos para favorecer la pérdida de peso y mejo- rar los parámetros cardio- metabólicos (en la Tabla 1 se mencionan los que están disponibles en Mé- xico).9 Son especialmente deseables los fármacos que, además, corrigen los defectos metabólicos aso- ciados con la obesidad, particularmente la infla- mación en exceso.

Se debe informar a las pacientes con sobrepeso y obesidad sobre la
IMPORTANCIA DE LA REDUCCIÓN DE PESO ANTES DEL EMBARAZO,
ya que riesgo de infertilidad es tres veces mayor en mujeres con obesidad.

Los medicamentos para el tratamiento de la obesidad son particularmente útiles en pacientes con diabetes o prediabetes, y con otras comorbilidades. Algunos tratamientos pueden producir amplificaciones significativas de los efectos y lograr reducciones notables de peso, con un mínimo de efectos adversos.

Norpseudoefedrina

En estudios realizados en pacientes mexicanos con obesidad se con- firmó la eficacia y seguridad farmacológica de formulación de dosis fija; la pérdida de peso fue de 14.9% y de 11.2%, respectivamente, a los 6 meses de tratamiento y ambas fueron bien toleradas por los pacientes de este estudio.10

Fentermina

La fentermina es un inhibidor del apetito que actúa liberando no- radrenalina y dopamina. Aprobado también en eua para su uso a corto plazo (12 semanas). Su eficacia como monoterapia de acuerdo con algunos estudios clínicos es del 8.7% a 14 semanas, 13% a 36 semanas de tratamiento.11, 12

Fenproporex + Diazepam

Esta formulación de liberación prolongada de fenproporex presenta un perfil adecuado de eficacia y seguridad, por lo que debe considerar- se este compuesto como una de las opciones farmacológicas para el control de la obesidad. La pérdida de peso obtenida a los seis meses es superior con fenproporex + diazepam a la reportada con otros fárma- cos antiobesidad más modernos. Su efecto en pacientes con obesidad son pérdidas ponderales de 12.2% a los 6 meses de tratamiento.13

Conclusión

Se debe informar a las pacientes con sobrepeso y obesidad sobre la importancia de la reducción de peso antes del embarazo y se debe alentar a que lo pierdan antes del tratamiento, para reducir los malos resultados obstétricos debido a la obesidad.

Aunque la pérdida de peso es el estándar de oro del trata- miento en mujeres con un IMC alto, el tratamiento con repro- ducción asistida (TRA) no debe retrasarse demasiado debido al aumento de la edad. Muchos centros de fertilidad tienen un protocolo para iniciar TRA; sin embargo, no existen pautas basadas en la evidencia con respecto al tratamiento de fer- tilidad en mujeres infértiles con sobrepeso y obesidad.

Referencias

  1. BOmer T. The causes of obesity: an in-dep- th review. Adv Obes Weight Manag Control. 2020;10(4):90‒94
  2. ENSANUT (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición). 2018.
  3. Posición de la Sociedad Argentina de Nu- trición sobre la Obesidad, 2019
  4. Aktar N, Qureshi NK, Ferdous HS. Obesi- ty: A Review of Pathogenesis and Manage- ment Strategies in Adult. Delta Med Col J. 2017;5(1):35 – 48
  5. Silvestris E, de Pergola G, Rosania R, Lo- verro G. Obesity as disruptor of the female fertility. Reproductive Biology and Endocrinolo- gy. 2018;16(22)
  6. Glazer G. Long-term pharmacotherapy of obesity 2000. Arch Intern Med. 2001; 161:1814-24
  7. Dag ZO, Dilbaz B. Impact of obesity on in- fertility in women. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015;16:111-17
  8. Ianosi ES, Comes A, Jimborean G. Obesity Treatment Strategies. Acta Medica Marisien- sis. 2015;61(4):361-366
  9. García-Rubí E. La obesidad como enfer- medad crónica: diagnóstico, tratamiento y oportunidades de prevención. Medicus 2020;1(6):382-8.
  10. Morin R, Lonngi G, Alcaraz R, Rosas D. Comparación de dos formulaciones de d-norpseudoefedrina y placebo en pacien- tes obesos tratados durante seis meses. Med Int Mex. 2001; 17(6):260-71
  11. Halpern A, Mancini MC. Treatment of obesity: an update on anti-obesity medica- tions. Obes Rev. 2003;4:25-42.
  12. Loannides-Demos LL, Piccenna L, McNeil JJ. Pharmacotherapies for obesity: past, current, and future therapies. J Obes. 2011:179674.
  13. Morin R, Ponce ML, Lonngi S, et al. Efi- cacia y seguridad de dos formulaciones de fenproporex de liberación lenta como tratamiento de obesidad. Rev Mex Cardiol. 2005;16(4):146-54

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Este artículo debe citarse como: Pérez-Ruiz JC. El impacto de la obesidad en la salud reproductiva de la mujer. Medicus 2021;2(12):822-29.