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Según los diferentes estudios epidemiológicos que se han realizado en México, las encuestas han corroborado que 19% de la población adulta en nuestro país padece diabetes mellitus, esto quiere decir que si juntamos a un grupo de 10 personas, dos de ellas tienen diabetes. Una estadísticaen el ámbito mundial afirma que por cada persona que sabe que tiene la enfermedad, hay otra que ignora su diagnóstico.
Aunado a lo anterior, México es uno de los países con mayor índice de obesidad: siete de cada 10 mexicanos tienen sobrepeso u obesidad y, con ello, un alto potencial de desarrollar diabetes, si no es que ya la padecen. De manera que el panorama es bastante desalentador en el sentido de que vamos a continuar teniendo pacientes con diabetes porque no se ataca el problema de raíz, pues su origen tiene mucho que ver con la obesidad y, muchas veces, este es un problema que se genera desde la infancia.
Actualmente, hay aspectos genéticos muy bien estudiados y ya se han identificado algunos de los genes que podrían precipitar el desarrollo de la diabetes; sin embargo, las características genéticas, al final, no son tan importantes como el papel que desempeña el medio ambiente.
Lo que se ha visto es que muchas personas que han desarrollado la enfermedad a lo largo del tiempo no tienen antecedentes heredofamiliares de diabetes, pero sí tenían obesidad, inadecuados estilos de vida (malos hábitos alimenticios, poca actividad física) o resistencia a la insulina. Esto quiere decir que el factor genético puede comportarse como un disparador de la enfermedad, pero no como un condicionante; es decir, si mis papás tienen diabetes no necesariamente voy a desarrollarla.
En primer lugar, cualquier sujeto mayor de 45 años tiene alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Ante cualquier paciente con obesidad, independientemente del motivo de la consulta, el médico debe interrogar sobre factores de riesgo hereditarios, si la actividad física del paciente es sedentaria, investigar si este padece hirsutismo u ovarios poliquísticos, realizar una exploración física dirigida (detectar acantosis nigricans) y solicitarle estudios de laboratorio.
Como ya mencionamos, siete de cada 10 pacientes que acuden al consultorio tienen factores de riesgo para desarrollar diabetes y es durante la consulta donde estos se pueden identificar oportunamente. Por ello, hay tres preguntas obligadas ante un paciente con obesidad:
Tanto la prevención de la diabetes como su diagnóstico oportuno y la terapia adecuada son elementos muy importantes. Es decir, si vemos a un sujeto con factores de riesgo, es necesario estudiar si tiene diabetes y si ya la tiene, averiguar si está bien controlado; para ello, el médico necesita capacitarse continuamente.
Las guías de diagnóstico y tratamiento también indican que en la consulta de primera vez, el médico está obligado a revisar la boca para ver si hay caries, examinar los pies con un filamento o un diapasón, tomar la presión arterial; prácticamente revisarlo de pies a cabeza. Si el tiempo no lo permite, se puede complementar la exploración en las consultas subsecuentes hasta examinarlo por completo. La evaluación detallada del paciente permite advertir problemas importantes de vascularidad en los pies, por ejemplo.
Respecto a las guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) o de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio de Endocrinología (AACE/ACE), estas se modifican cada año; por su parte, México acaba de sacar unas buenas guías terapéuticas, la única desventaja es que a menudo se atrasan respecto a los nuevos descubrimientos.
Ojalá nunca. Si el médico de primer contacto sabe detectar y tratar la diabetes y establecer metas en el tiempo, el paciente no tendría por qué ser derivado con el endocrinólogo. Las únicas razones por las cuales el paciente debe llegar al endocrinólogo son porque a pesar de todas las estrategias llevadas a cabo por el médico general, el paciente no ha logrado tener un control metabólico adecuado. Pero todas las guías terapéuticas en el ámbito mundial están hechas para que el médico de primer contacto en menos de un año controle al paciente con diabetes. Sin embargo, a menudo el médico enfrenta dos grandes barreras: la primera es que a veces tratan de controlar la diabetes con base en el terrorismo, es decir, lanzar advertencias como “o te controlas o te va a pasar esto”, o bien, directamente ordenar “deja de comer”; este abordaje supone que es complicado que el paciente haga lo que el médico le dice y este, de entrada, va a responsabilizar al paciente, pero la interacción médico-paciente es una dinámica entre dos, y el paciente difícilmente va a hacer lo que se le indica si antes no se le explica con claridad lo que se necesita lograr.
Entonces, gran parte del éxito del tratamiento de un paciente con diabetes consiste en que este comprenda su padecimiento, que aprenda a automonitorearse de forma adecuada y que el médico establezca metas reales y le explique al paciente qué medicamentos le está prescribiendo y por qué; aún más, favorecer una red de apoyo, enviarlo al nutriólogo o un educador en diabetes. De esta manera, el médico de primer contacto se puede dedicar al aspecto farmacológico y a realizarlo bien.
Todas las guías terapéuticas están hechas de forma escalonada, es decir, están diseñadas para comen comenzar la intervención de manera individualizada y desde el mejoramiento del estilo de vida, de manera que el manejo no sea restrictivo (no se trata de quitarle comida, sino de enseñarlo a comer) y que se dirija a prescribir determinado tratamiento dependiendo de las características que cada paciente cumple.
Hay una amplia variedad de fármacos y no todos los pacientes van a responder al mismo medicamento; de manera que hay que ser flexibles y en el caso de que un paciente no esté logrando sus metas de control con cierto antidiabético, se debe cambiar el tratamiento, agregar otro medicamento o agregar insulina; y no insistir con un mismo fármaco durante años si desde el primer año ha habido falla al tratamiento; en ese sentido, puede llegar a ser muy fácil echarle la culpa al paciente y resulta más difícil asumir la responsabilidad como médicos en vez de seguir buscando opciones hasta conseguir un control adecuado y sin amenazas hacia el paciente.
Un gran aprendizaje que hemos adquirido como médicos especialistas es que no tenemos la capacidad de hacerlo todo, es decir, poner planes nutricionales o rutinas de actividad física, eso lo hacen los especialistas en esas áreas. A su vez, el médico de primer contacto tampoco tiene que hacerlo todo, en cambio sí tiene la obligación —como nosotros— de individualizar terapias, no inventar tratamientos, capacitarse y reconocer “yo puedo hasta aquí”. Los pacientes que el médico de primer contacto debe enviar al especialista son precisamente aquellos a los que ya no está en capacidad de ayudar.
Este artículo debe citarse como: Yamamoto-Cuevas JV. Panorama actual de la diabetes mellitus en México. Medicus 2019;1(1):50-2.