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Especial A
La Dra. Bárbara Valdivia Correa es Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología y Endoscopia. Atiende a sus pacientes en su consultorio privado en el Hospital Médica Sur, ubicado en la calle de Puente de Piedra 150, en la colonia Toriello Guerra de la Ciudad de México, CDMX.

Diabetes mellitus en pacientes con cirrosis hepática

Dra. Bárbara Valdivia Correa
Médico Especialista en Gastroenterología y Endoscopia
Gastrointestinal.
Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
y Endoscopia.
Servicio de Gastroenterología del Hospital Médica Sur.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

Los pacientes con enfermedad hepática crónica tienen una alta prevalencia de diabetes mellitus y esta, a su vez, puede acelerar la progresión de la fibrosis hepática a cirrosis, con tasas de mortalidad más altas entre los pacientes con cirrosis. Lo anterior ocurre, en gran parte, debido a infecciones e insuficiencia hepática. Por su parte, la prevalencia de la infección por virus de la hepatitis C parece ser mayor entre los pacientes cirróticos con diabetes, en comparación con la infección por alcohol y virus de la hepatitis B. Al tratar a estos pacientes, los médicos deben considerar ciertos aspectos importantes, como la reducción del aclaramiento de la insulina y el uso de agentes antidiabéticos orales en el hígado. De esta manera, el tratamiento de la diabetes en pacientes con enfermedad hepática crónica puede mejorar la supervivencia. En el presente artículo, la Dra. Bárbara Valdivia Correa da respuesta a planteamientos básicos para la atención de este tipo de pacientes en el primer nivel de atención médica.

PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, cirrosis hepática, enfermedad hepática crónica, virus de la hepatitis C, atención primaria.

ABSTRACT

Patients with chronic liver disease have a high prevalence of diabetes mellitus and this, in turn, may accelerate progression of liver fibrosis to cirrhosis and may lead to higher mortality rates among cirrhosis patients. This occurs, in large part, due to infections and liver failure. On the other hand, the prevalence of hepatitis C virus infection appears to be higher amongst cirrhotics with diabetes when compared to alcohol and hepatitis B virus infection. In treating such patients, doctors should consider the reduced clearance of insulin and oral antidiabetic agents in the liver. In this way, treatment of diabetes in patients with chronic liver disease can theoretically improve survival. In this article, Dr. Bárbara Valdivia Correa responds to basic approaches for the care of this type of patients at the first level of medical care.

KEY WORDS
Diabetes mellitus, glucose intolerance, liver cirrhosis, chronic liver disease, hepatitis C virus, primary care.

1. ¿Qué tan común es la presencia de diabetes mellitus en los pacientes con cirrosis hepática en México y el mundo?

Está reportado que la prevalencia de diabetes mellitus (DM) en pacientes con cirrosis —de cualquier etiología— varía en diferentes series, en un rango que aproximadamente va de 20% a 60%. En nuestro país, de acuerdo con los estudios publicados por García Compeán, la prevalencia reportada es de 30%. Sin embargo, esta cifra aumenta dramáticamente a más de 90% cuando se utiliza la curva de tolerancia a la glucosa como método diagnóstico.

2. ¿Con qué frecuencia se desarrolla daño hepático en el paciente con diabetes mellitus?

Es bien conocido que los pacientes con cirrosis hepática tienen mayor prevalencia de alteraciones en el metabolismo de la glucosa, en comparación con la población general. En ese sentido, entre 20% y 80% de los pacientes con cirrosis muestra intolerancia a la glucosa. Hay ciertos aspectos fisiopatológicos importantes de recalcar, uno de ellos es que los pacientes con cirrosis tienen una producción de glucosa normal, pero su efectividad se encuentra alterada. Esta afección se caracteriza por la presencia de hiperinsulinemia persistente. Finalmente, el desarrollo de resistencia a la insulina no es de origen hepático, como se podría pensar, sino de origen periférico.

3. ¿Qué participación tiene el virus de la hepatitis C en el desarrollo de diabetes mellitus como complicación de la cirrosis hepática?

Este es un asunto de alto interés. En los pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C existe un incremento del riesgo para desarrollar diabetes mellitus casi tres veces mayor en comparación con la población no infectada por dicho agente. Esto se debe a que la infección viral induce resistencia a la insulina y esteatosis, independientemente del estado de fibrosis hepática.

4. ¿Qué aspectos debe tomar en cuenta el médico de primer contacto para la detección oportuna de diabetes mellitus en el paciente con cirrosis hepática?

Hay que tomar en cuenta que, debido a las alteraciones en el metabolismo de la glucosa en pacientes con cirrosis hepática, la prueba de glucosa en ayuno puede arrojar resultados falsamente bajos. Por esta razón, la prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas debe ser el estudio diágnóstico ideal en casos de cirrosis compensada.

5. ¿Cuáles son las medidas básicas a considerar en el tratamiento de la diabetes del paciente cirrótico?

Hay que tener en cuenta que, dentro de las medidas no farmacológicas, no existe evidencia científica que aconseje un manejo dietético específico, aunque sí se recomienda realizar comidas frecuentes: más de cuatro (con una colación tardía), para controlar de manera más efectiva las concentraciones séricas de glucosa. La restricción de hidratos de carbono puede tener efecto benéfico sobre la hiperinsulinemia crónica, pero requiere la suplementación necesaria por vía oral de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA, por sus siglas en inglés) para lograr un efecto clínico evidente. El ejercicio moderado durante 30 minutos a un 60% de capacidad máxima aeróbica puede mejorar la sensibilidad de la insulina. Respecto al tratamiento farmacológico, no existen estudios de seguridad y eficacia que apoyen el uso de sulfonilureas, por lo que no se recomienda su prescripción; sin embargo, no existe contraindicación para el uso de metformina, en cuyo caso los eventos de acidosis láctica son raros, y existe beneficio demostrado respecto a su uso sobre la mortalidad general y la asociada a complicaciones hepáticas. Asímismo, no existe amplia evidencia en cuanto a las dosis y preparación de insulina, pero parece que la insulina regular recombinante es la preparación ideal en casos de cirrosis compensada.

Lecturas recomendadas

  1. Lee WG, Wells CI, McCall JL, Murphy R, Plank LD. Prevalence of diabetes in liver cirrhosis: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2019;35(6):e3157.
  2. Zuwala-Jagiello J, Pazgan-Simon M, Simon K, Kukla M, Murawska-Cialowicz E, Grzebyk E. Serum endocan level in diabetes mellitus of patients with cirrhosis and risk of subsequent development of spontaneous bacterial peritonitis. J Physiol Pharmacol 2019;70(3).
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Este artículo debe citarse como: Valdivia Correa B. Diabetes mellitus en pacientes con cirrosis hepática. Medicus 2020;2(7):482-4.