Enfermedades hepáticas más comunes en la población mexicana

1. ¿Cuáles son los padecimientos hepáticos más frecuentes en México?

U no de los padecimientos hepáticos más comunes en México es la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA), cuyo espectro es muy amplio y abarca estatosis simple, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis; además, entre 2% y 20% de los casos desarrolla carcinoma hepatocelular. La EHGNA también se asocia con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad, dos entidades altamente frecuentes en México, y hasta la fecha no existe un tratamiento efectivo y basado en evidencia, más allá de los cambios en el estilo de vida (control de peso, dieta, ejercicio y manejo de las comorbilidades); sin embargo, están por liberarse medicamentos que evitan la progresión a fibrosis hepática de la estatohepatitis no alcohólica. Por su parte, la enfermedad hepática por alcohol sigue siendo un problema de salud en nuestro medio; el alcoholismo produce daño progresivo —como ocurre en la forma no alcohólica— con el mismo curso clínico. Por otro lado, la hepatitis por virus C es una epidemia en el ámbito mundial, cuyo control (sin erradicación total) ha sido muy efectivo en los últimos cinco años gracias al advenimiento de fármacos antivirales de acción directa, algunos de los cuales pueden curar la infección, independientemente del genotipo (en México los genotipos 1 y 2 son los más frecuentes). Actualmente, existe una campaña para tratar de eliminar el virus mediante detección temprana y tratamiento completo, y la mayoría de las instituciones de seguridad social cuentan con diferentes opciones terapéuticas; el tratamiento definitivo en etapa de cirrosis, aun eliminado el virus C, es el trasplante de hígado.

En estas tres causas de hepatopatía crónica los enfermos deben ser evaluados inicialmente por médicos de primer contacto y posteriomente referidos a centros de tercer nivel o a un especialista en hepatología.

2. ¿Cuál es el panorama actual de las enfermedades hepáticas asociadas con el abuso de alcohol?

Estos padecimientos incluyen varias etapas: hígado graso alcohólico, hepatitis alcohólica, fibrosis, cirrosis hepática y hepatocarcinoma. El alcoholismo en México sigue siendo un problema de salud en México y la cirrosis hepática ocupa la cuarta causa de muerte. A diferencia del hígado graso, la esteatohepatitis alcohólica tiene una presentación más severa y afecta a pacientes jóvenes de ambos sexos con patrones de ingesta de alcohol graves, cotidianos y a base de bebidas con un porcentaje de alcohol superior a 38%. El panorama en México sigue siendo poco alentador debido al consumo desmedido de alcohol y su asociación con el sobrepeso, la DM2 y, paradójicamente, a niveles socioeconómicos que oscilan entre medio y bajo. El Programa Específico para la Prevención y Atención Integral de las Adicciones en el período 2013-2018 recomienda la identificación de grupos de riesgo para intervención prioritaria, oportuna y adecuada mediante tratamientos especializados y rehabilitación, y con ello lograr una reinserción exitosa a la sociedad sin reincidencias.

3. ¿Cómo detectar oportunamente el hígado graso no alcohólico en el primer nivel de atención en pacientes con DM2, obesidad y/o síndrome metabólico?

Se debe realizar una historia clínica completa y minuciosa (Tabla 1) que investigue la ingesta de medicamentos herbolarios o suplementos alimenticios, antecedentes transfusionales, adicciones a drogas endovenosas, tatuajes, perforaciones y prácticas sexuales promiscuas en cualquier paciente con DM2. El éxito para identificar hígado graso consiste en tener en cuenta que siete de cada 10 pacientes con DM2 van a desarrollar hígado graso en algún momento de la evolución de la enfermedad; la cual puede ser no alcohólica o mixta (cuando se ingiere alcohol), fibrosis hepática (grado 1 al 3), cirrosis hepática y hepatocarcinoma. Tener en mente la estrecha relación entre DM2, obesidad y síndrome metabólico permite un diagnóstico oportuno de enfermedad hepática.

Ante la sospecha de hígado graso, es pertinente solicitar estudios de laboratorio como biometría hemática, química sanguínea completa, pruebas de función hepática, electrolitos séricos, hemoglobina glucosilada, triglicéridos y análisis de orina. Si hay signos o síntomas de hepatopatía crónica, es conveniente evaluar el tiempo de protrombina, sangre oculta en heces y realizar ultrasonido de abdomen superior con doppler color. Seguido del diagnóstico, es fundamental indicar una dieta adecuada, tratar las comorbilidades y referir al paciente al segundo o tercer nivel de atención médica. Ante el riesgo de fibrosis hepática en estos pacientes, es conveniente la evaluación por parte de un hepatólogo, para documentar el grado de fibrosis mediante ultrasonido con elastografía y/o elastografía de transición; ambos estudios tienen una sensibilidad y especificidad similares, aunque mediante el ultrasonido es posible explorar la vía biliar, el árbol portal, páncreas y ambos riñones, y detectar ascitis o tumoraciones. La resonancia magnética con elastografía es un estudio más costoso que ofrece mayores beneficios y debe indicarse en el tercer nivel de atención.

4. ¿Cuáles son las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes en pacientes con COVID-19 y cómo deben ser tratadas?

La infección por coronavirus ha causado al menos tres brotes mundiales en los últimos 20 años: síndrome respiratorio agudo severo (SARS) por SARS-CoV-1, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) por MERS-CoV y COVID-19 por virus SARS-CoV-2. Los signos y síntomas comparten las mismas similitudes, morbilidad y motalidad. Las manifestaciones digestivas más comunes son diarrea, dolor abdominal, disgeusia (pérdida del sabor a los alimentos), naúseas y vómitos; son menos frecuentes el sangrado digestivo alto. Remes y cols. describieron recientemente las características de 112 pacientes del sureste mexicano con COVID-19, cuyas manifestaciones gastrointestinales iniciales fueron: diarrea (n=17, 20%), dolor abdominal (n=11, 9.8%) y vómito (n=8, 7.1%); es decir, 20.5% de los pacientes tenía signos y síntomas gastrointestinales. En el ámbito mundial, la prevalencia de diarrea por COVID-19 es mayor (de 36% a 41%); en el caso del dolor abdominal, la cifra va de 2% a 15%, dependiendo del estudio; mientras que las tasas de prevalencia de la naúsea y el vómito son similares al reporte mexicano. La pérdida del apetito también es común y oscila entre 12.2% y 50.2%. Otros síntomas gastrointestinales incluyen sangrado de tubo digestivo alto y bajo (por presencia de ulceraciones esofágicas, gástricas, duodenales y en colónicas, además de exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal previa). De manera concomitante, se ha observado infección por Clostridium difficile en pacientes mexicanos, producto del uso inapropiado de antimicrobianos y cambios en la microbiota intestinal. El virus pude ser detectado en muestra de heces mediante PCR, tal como se realiza en el exudado nasofaringeo, y en niños se han observado resultados positivos en la PCR de muestras fecales, aun cuando la PCR de nasofaringe es negativa.