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Especial A
El Dr. Roberto Arenas Guzmán es Miembro Titular de la Academia Nacional de
Medicina y Jefe de la Sección de Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Atiende a sus pacientes en su consultorio privado, ubicado en la calle de Cádiz Sur,
en la colonia Insurgentes Mixcoac de la Ciudad de México.

Afecciones dermatológicas en el paciente inmunocomprometido

Dr. Roberto Arenas Guzmán
Jefe de la Sección de Micología del Hospital General
“Dr. Manuel Gea González”.
Investigador Titular E de los Institutos Nacionales de Salud.
Expresidente del Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología,
de la Sociedad y de la Academia Mexicanas de Dermatología.
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

La piel es un órgano complejo que realiza múltiples funciones: protección, termorregulación, absorción, excreción y percepción, entre muchas otras; sin embargo, también es un componente integral del sistema inmunitario. De hecho, el término “sistema inmunitario dérmico” se utiliza cuando la piel se considera blanco de daño de las respuestas inmunitarias. En esta ocasión, el doctor Roberto Arenas Guzmán nos habla de las afecciones dermatológicas en el paciente inmunocomprometido desde su vasta experiencia clínica, docente, investigativa y académica. No solo ha sido miembro honorario de varias sociedades dermatológicas en 22 países de Latinoamérica, también ha publicado cerca de 590 artículos en revistas nacionales y extranjeras, 38 capítulos en libros y otros tantos trabajos de difusión.

PALABRAS CLAVE

Afecciones dermatológicas, inmunocompromiso, diabetes mellitus, COVID-19.

ABSTRACT

The skin is a complex organ that performs multiple functions: protection, thermoregulation, absorption, excretion, and perception, among many others; however, is also an integral component of the immune system. In fact, the term “dermal immune system” is used when the skin is considered the target of damage from immune responses. On this occasion, Roberto Arenas Guzman M.D. talks about dermatological conditions in the immunocompromised patient from his vast clinical, teaching, research and academic experience. He has not only been an honorary member of various dermatological societies in 22 Latin American countries, he has also published nearly 590 articles in national and foreign magazines, 38 book chapters, and many other disclousers works.

KEY WORDS

Dermatological conditions, immunocompromise, diabetes mellitus, COVID-19.

1. ¿Cuáles son las principales patologías dermatológicas que afectan a la población inmunocomprometida?

Los pacientes inmunocomprometidos son una población muy heterogénea, pues incluye pacientes hemato-oncológicos, trasplantados de órganos, con síndromes genéticos, con infección por VIH, diabéticos, geriátricos o bajo terapias inmunosupresoras, como los glucocorticoides. Ante este panorama tan amplio, los trastornos cutáneos son muy variados: específicos, inespecíficos o relacionados con la quimioterapia, y pueden afectar piel, pelo, uñas y mucosas. Hay algunos fármacos de uso común, como el metotrexate, que pueden producir pigmentación en la piel, alopecia y mucositis. Si nos referimos a infecciones, tenemos que considerar a las bacterias, los hongos y los virus. Entre estos últimos tenemos, por ejemplo, a las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), que se manifiesta en forma de verrugas de evolución crónica y muy recalcitrante.

2. ¿Cuáles son los puntos clave que debe considerar el médico de primer contacto para identificar lesiones dermatológicas en pacientes inmunocomprometidos?

Ante un paciente con este antecedente, es necesario un examen dermatológico periódico para detectar enfermedades de piel, mucosas y anexos, pues estas se han documentado en 81% a 99% de los casos. También se deben buscar intencionadamente enfermedades inflamatorias, infecciosas, así como lesiones malignas y premalignas. Las más frecuentes son las micosis superficiales y las infecciones virales pero, ante un paciente con piel muy blanca (fototipo 1 y 2), se debe insistir en cáncer cutáneo.

3. ¿Qué recomendaciones debe seguir el médico respecto al uso de glucocorticoides en estos pacientes?

Son los medicamentos más comúnmente prescritos, incluso por largos periodos, como terapias de primera línea en enfermedades autoinmunes o como tratamiento adyuvante en enfermedades inflamatorias. En algunos pacientes reducen la morbilidad o su uso puede ser controversial. Sin embargo, cuando el médico lo indica, es indispensable seguir estrictamente las instrucciones respecto a la dosis, su reducción y mantenimiento. Los efectos secundarios son esperados, se debe advertir al paciente al respecto y permanecer alerta, en especial ante manifestaciones gastrointestinales, hiperglicemia y osteoporosis.

4. La diabetes mellitus es un problema de salud que supone cierto grado de inmunocompromiso, ¿qué recomendaciones deben seguir estos pacientes para el cuidado de su piel?

Lo más importante en esta enfermedad es su alta frecuencia en la población general. En occidente la prevalencia va de 5% a 7%, mientras que en México alcanza 8.8%. Se ha estimado que 90% de los diabéticos padece la forma tipo 2, al menos 30% de los pacientes tiene manifestaciones cutáneas al inicio de la enfermedad y hasta 100% durante su evolución. Estas alteraciones se relacionan con vasculopatía y neuropatía diabéticas, pero la hiperglucemia crónica se asocia con daño de casi todos los órganos a largo plazo.

En la piel, la diabetes puede ser un factor determinante, como en la necrobiosis lipoídica o la dermopatía diabética; hay otras dermatosis frecuentemente asociadas (xantomas) y pueden presentarse reacciones secundarias a ciertos fármacos (hipoglucemiantes). La incidencia de infecciones cutáneas es mayor en diabéticos mal controlados y con complicaciones, su etiología puede ser bacteriana o micótica; estas últimas son muy frecuentes (onicomicosis) o muy graves (cigomicosis o mucormicosis). En general, los problemas dermatológicos son fáciles de evaluar durante el examen físico. Las recomendaciones para el cuidado de la piel consisten en: 1) cuidados generales de aseo y lubricación; y 2) tratamiento específico y adecuado control metabólico.

5. ¿Cuáles son las manifestaciones dermatológicas que se han documentado en los pacientes con COVID-19 y cómo deben atenderse?

Las manifestaciones son muy semejantes a los exantemas virales o por medicamentos; sin embargo, 20% de los pacientes con COVID-19 —de dos meses a 90 años de edad— muestra manifestaciones cutáneas, las cuales se han clasificado en cinco categorías. La dermatosis más común en tronco es el exantema maculopapular (45%), seguido de urticaria y erupción variceliforme; en zonas distales, pseudoperniosis y, con menos frecuencia, livedo reticular; en axilas, exantema macular; en dedos de los pies, acroisquemia; en tobillos, pápulas eritematosas y petequias diseminadas. El exantema maculopapular, aunque es una manifestación no específica, se ha observado en pacientes con edad promedio de 55 años y una evolución de una semana; esta, al igual que la urticaria, aparece al inicio de los síntomas respiratorios, y ambas se asocian con mayor gravedad de la enfermedad. La pseudoperniosis es más tardía, se ha observado en dos terceras partes de las mujeres con edad promedio de 32 años y regularmente tiene un curso más benigno. La erupción variceliforme y la pseudoperniosis son más específicas del SARS-CoV-2.

6. En este contexto, ¿cuál es el protocolo sanitario que cualquier médico debe seguir para explorar la piel de un paciente?

En estos tiempos de pandemia lo más adecuado es examinar a cualquier paciente con las medidas de precaución ya establecidas, especialmente ante lesiones cutáneas. En ese sentido, los dermatólogos españoles tienen mayor experiencia —como el equipo del Dr. Fernández Nieto— y proponen documentar las lesiones obtenidas por biopsia y, para fotografiarlas, utilizar bolsas de polietileno para cubrir el equipo fotográfico y quirúrgico, y posteriormente desinfectarlo con alcohol al 70%.

Lecturas recomendadas

  1. Barrera-Guarderas F, et al. Manifestaciones cutáneas en pacientes con diabetes mellitus en un centro de atención primaria en Ecuador. Dermatol Rev Mex 2017;61(6):457-73.
  2. Morales A, et al. Dermatosis en pacientes trasplan- tados renales. Repertorio de Medicina y Cirugía 2017;26(3):158-64.
  3. Sánchez-Hernández C, et al. Dermatosis en pacien- tes con leucemia aguda mieloide, linfoide e híbrida. Dermatología Rev Mex 2010;54(4):188-96.
  4. Cano-Aguilar LE, et al. Manifestaciones cutáneas primarias por el virus de síndrome respiratorio agu- do coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Revisión de la lite- ratura. Dermatol CMQ 2020;17(2).
  5. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34(5):e212-3.
  6. Galván-Casas C, et al. Classification of the cuta- neous manifestations of COVID-19: a rapid pros- pective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol 2020.
  7. Fernández-Nieto D, et al. Comment on: Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. Sa- fety concerns of clinical images and skin biopsies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020.
  8. Marzano AV, et al. Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: multicenter case series of 22 patients. J Am Acad Dermatol 2020;S0190-9622(20):30657-5.
  9. Henry D, et al. Urticarial eruption in COVID-19 infec- tion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020.
  10. Kolivras A, et al. Coronavirus (COVID-19) infection in- duced chilblains: a case report with histopathological findings. Am Acad Dermatol 2020;18;6(6):489-92.
  11. Manalo IF, et al. A dermatologic manifestation of COVID-19: transient livedo reticularis. J Am Acad Dermatol 2020;S0190-9622(20)30558-2.
  12. Estebanez A, et al. Cutaneous manifestations in CO- VID-19: a new contribution. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020

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Este artículo debe citarse como: Arenas-Guzmán A. Afecciones dermatológicas en el paciente inmunocomprometido. Medicus 2020;1(6):410-2.