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Marzo, 2021.

Manejo del síndrome de
abstinencia alcohólica

Dr. Luis Meixueiro Torres
Médico Especialista en Psiquiatría y Subespecialista en Adictología Médica.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones (CONADIC), en México existen 1.2 millones de personas con problemas de adicción, de las cuales 465 mil padecen este problema de forma crónica. El síndrome de abstinencia del alcohol se caracteriza por la presencia de hiperactividad vegetativa, síntomas de ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y deseo imperioso o necesidad de ingerir alcohol, debido al cese o a la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de esta sustancia. En este artículo, revisaremos las pautas de tratamiento de la abstinencia alcohólica en el primer nivel de atención, según las guías oficiales de manejo y las opciones más recientes de tratamiento efectivo.

PALABRAS CLAVE

Alcoholismo, síndrome de abstinencia alcohólica, síntomas, atención primaria.

ABSTRACT

According to data from the National Addiction Survey (CONADIC), in Mexico there are 1.2 million people with addiction problems, of which 465 thousand suffer from this problem chronically. Alcohol withdrawal syndrome is characterized by the presence of vegetative hyperactivity, symptoms of anxiety, irritability, restlessness, insomnia, and a strong desire or need to drink alcohol, due to the cessation or reduction of prolonged use of large amounts of this substance. In this article, we will review the treatment guidelines for alcohol withdrawal at the first level of care, in accordance with the official management guidelines and the most recent options for effective treatment.

KEY WORDS

Alcoholism, alcohol withdrawal syndrome, symptoms, primary care.

Introducción

En México existen 1.2 millones de personas con problemas de adicción, de las cuales 465 mil padecen este problema de forma crónica, de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones (CONADIC). Por su parte, se estima que existen más de 30 millones de bebedores habituales (consumo frecuente como parte de la vida cotidiana); en ese sentido, casi 27 millones de personas entre los 12 y 65 años de edad presentan frecuencias de consumo de alcohol de por lo menos una vez al mes y hasta de manera diaria. A pesar de que el problema es más común en los hombres, las mujeres cada vez incrementan más sus patrones de consumo, acercándose a una velocidad preocupante a las cifras actuales de hombres que abusan del alcohol.1

El primer nivel de atención atiende aproximadamente 85% de los problemas prevalentes de salud, por lo que es de suma relevancia contar con capacitación y equipo adecuado para el manejo de un problema de salud pública tan impactante como la supresión al alcohol en los pacientes con dependencia alcohólica.1

En este artículo revisaremos las pautas de tratamiento de la abstinencia alcohólica en el primer nivel de atención, de acuerdo con las guías oficiales de manejo y las opciones más recientes de tratamiento efectivo.

Epidemiología

En México, el consumo de alcohol ha mostrado un claro aumento en la población general. El consumo de esta sustancia en adultos pasó de 53.9% en 2012 a 63.8% en 2018, según la Encuesta Nacional de Salud. Además, se estima que al menos 700 mil menores de edad son bebedores frecuentes, 5.7% de los hombres consume alcohol diariamente y 1% de las mujeres lo hace.1

La adicción a sustancias psicoactivas es uno de los mayores problemas de salud pública en el ámbito mundial y ocupa el tercer lugar en morbimortalidad por causas prevenibles, debido a los padecimientos asociados (cirrosis hepática, dependencia alcohólica y su relación con lesiones producidas por vehículos automotores y violencia), que tienen un impacto enorme sobre la calidad de vida de las personas.2

Cuadro clínico

El síndrome de abstinencia del alcohol se caracteriza por la presencia de hiperactividad vegetativa (temblor, sudoración, taquicardia, hipertensión arterial, náuseas, vómito), síntomas de ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y deseo imperioso o necesidad (craving) de ingerir alcohol, debido al cese o a la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de dicha sustancia, que generalmente surge de seis a 24 horas después de la última bebida consumida.3 En los casos más graves, los pacientes pueden presentar episodios de crisis convulsivas generalizadas y alteraciones de la sensopercepción (ilusiones o alucinaciones), frecuentemente de tipo visual o auditivo; cuando el alcohol se consume con otras sustancias de abuso, también pueden presentarse alucinaciones e ilusiones olfativas o táctiles, así como un estado confusional (delirium), en el que el paciente presenta agitación psicomotriz y cambios en el nivel de consciencia, que fácilmente se confunde con un estado psicótico.

En México, al menos
700 MIL MENORES DE EDAD
son bebedores habituales

La gravedad de los síntomas puede empeorar entre las 24 y 72 horas posteriores a la retirada de alcohol hasta alcanzar una extrema gravedad a los tres o cuatro días de evolución.4 El protocolo de tratamiento sugiere el uso de la clasificación de gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica, como se muestra en la Tabla 1.

Valoración

Durante la consulta inicial, se debe realizar una historia clínica detallada y un examen físico que permita evaluar los signos y síntomas para establecer la severidad de la abstinencia, de acuerdo con la clasificación anterior.6 En la mayoría de los casos, la severidad estará relacionada con el número de bebidas ingeridas por día, la duración del consumo actual, el número de episodios previos de síndrome de abstinencia alcohólica, las enfermedades coexistentes y el uso asociado de otras sustancias psicoactivas.7

En todos los casos es recomendable recabar información adicional entrevistando a los familiares, amigos y cuidadores, sobre antecedentes de con sumo de alcohol, episodios de síndromes de abstinencia previos, convulsiones y delirium.8 Siempre que sea posible, debe obtenerse el consentimiento escrito o verbal del paciente para entrevistar a amigos y/o familiares y,8 durante la evaluación, recabar información sobre el tiempo transcurrido desde que el paciente dejó o redujo el consumo de alcohol. La línea de tiempo desde el inicio hasta el estado de gravedad de los síntomas ayuda a determinar la ventana de riesgo para desarrollar abstinencia grave o complicada, cuyos factores de riesgo se describen en la Tabla 2. 9

Tratamiento de la abstinencia al alcohol

Desintoxicación

Es el proceso por el cual se pretende suspender el consumo del alcohol en un paciente dependiente a la sustancia, de una manera segura y eficaz, reduciendo gradualmente la sustancia que produce la abstinencia, o bien, sustituyéndola por algún agente farmacológico de tolerancia cruzada y graduando la dosis poco a poco. Este proceso minimiza los síntomas de abstinencia, previene complicaciones y acelera el proceso de abstinencia del alcohol de una manera más humana.12

Cuidados generales

Los pacientes con abstinencia de alcohol deben ser tratados preferiblemente en una habitación tranquila, con poca luz y mínima estimulación; mientras que aquellos con episodios convulsivos o delirium tremens deben tener acceso intravenoso inmediato para la administración de medicamentos y proceso de hidratación. En caso de disponerlo, se puede administrar lorazepam intramuscular para prevenir episodios convulsivos. También se debe proporcionar una sedación adecuada y, de ser necesario, sigue siendo indicado por las guías clínicas la utilización de medidas de restricción física para evitar que el paciente pueda autolesionarse por la agitación. Además, el desequilibrio hidroelectrolítico debe corregirse de inmediato y garantizar una nutrición adecuada (siempre evitando la aspiración en los pacientes bajo sedación); la administración suplementaria de vitamina B puede ayudar a prevenir la encefalopatía de Wernicke.13

¿Cómo elegir el medicamento para la desintoxicación?

En 1969 ya se había demostrado que el clordiazepóxido (benzodiacepina) era un fármaco recomendable para tratar los síntomas agudos de la abstinencia de alcohol y prevenir la aparición del delirium tremens, en comparación con clorpromazina, hidroxicina, tiamina o placebo. La evidencia favorece con mucha ventaja la utilización de benzodiacepinas para tratarla, en virtud de que reduce el riesgo de abstinencia severa, convulsiones y síntomas de delirium tremens. A diferencia de las bezodiacepinas, no se ha demostrado que los fármacos anticonvulsivos tengan mejor efecto.

Por su parte, los anticonvulsivos pueden emplearse cuando los síntomas de abstinencia son leves, debido a que producen menor sedación y, a mediano plazo, menos riesgos de dependencia o potencial de abuso; sin embargo, no ofrecen la ventaja esperada de prevenir episodios convulsivos o delirium tremens en los estados agudos de abstinencia.14

La administración de benzodiacepinas requiere del cálculo de la dosis adecuada para cada caso, de acuerdo con la ingesta diaria promedio de alcohol, usando la siguiente fórmula:

Alcohol (g) = volumen de licor (Ml) x 0.008 x (%) contenido de etanol en el licor

Una bebida estándar contiene aproximadamente 10 gramos de alcohol absoluto o etanol. El contenido de etanol depende del tipo de bebida alcohólica (Tabla 3C).

Cabe mencionar que las benzodiacepinas por vía intramuscular pueden cristalizarse y su absorción puede verse alterada, por lo que se recomienda administrarlas por vía intravenosa (IV), junto con soluciones de rehidratación y complejo B, en caso necesario. En México, la benzodiacepina más utilizada en la atención primaria es el diazepam y, recientemente, el lorazepam vía IV.15 Tras la administración, debe haber un monitoreo constante para detectar cambios en el patrón de frecuencia arterial, ritmo respiratorio y frecuencia cardíaca.16 La presencia de convulsiones es razón suficiente para considerar el estadio grave de la abstinencia y, de ser posible, se deben administrar 2 mg de lorazepam vía IV.17

Todo paciente con abstinencia de alcohol debe recibir al menos 250 mg de tiamina vía parenteral una vez al día durante los primeros tres a cinco días. En aquellos con sospecha de encefalopatía de Wernicke, se sugieren 500 mg al día durante un periodo de tres a cinco días. Si existe mejoría clínica, se continúa la suplementación por dos semanas más. Debido a la desnutrición crónica y a la mala absorción gástrica que sigue al abuso crónico de alcohol, las guías recomiendan los suplementos multivitamínicos con vitamina C, B1, B2, B6 y nicotinamida vía parenteral durante los primeros tres a cinco días.18

El consumo crónico de alcohol también se asocia con metabolismo anormal del magnesio, y las personas con neuropatía y síntomas graves de abstinencia frecuentemente tienen bajas concentraciones séricas de este mineral.19 En ese sentido, la administración de valproato de magnesio por vía oral puede reducir la gravedad y duración de los síntomas. En muchos casos, el tratamiento con valproato de magnesio puede extenderse a mediano y largo plazo en pacientes ambulatorios que desean iniciar un tratamiento para prevenir recaídas, debido al efecto positivo en la reducción de apetencia por el alcohol en casos de dependencia a la sustancia.20 El valproato de magnesio también puede ser un medicamento muy recomendable en pacientes con electroencefalogramas anormales o en quienes tienen antecedentes convulsivos y comorbilidad de abuso de alcohol.21

Conclusiones

Casi la mitad de los adultos con trastorno por dependencia al alcohol experimentan síntomas de abstinencia alguna vez en la vida, muchos de ellos son atendidos en el nivel primario. El síndrome de abstinencia al alcohol conlleva una morbimortalidad significativa por sí mismo y puede complicar el tratamiento de una enfermedad comórbida. Las benzodiacepinas son el pilar del tratamiento de los estados de abstinencia al alcohol, ya que reducen la duración y gravedad de los síntomas, y previenen los episodios convulsivos y la aparición de delirium tremens; no obstante, los pacientes deben ser monitoreados y, en los casos más graves, se recomienda la hospitalización. La suplementación con tiamina debe prescribirse de forma rutinaria para prevenir la encefalopatía de Wernicke. La administración de valproato de magnesio por vía oral puede reducir la gravedad y duración de los síntomas y, en muchos casos, su uso puede extenderse en pacientes ambulatorios que desean iniciar tratamiento para prevenir recaídas. Los enfoques terapéuticos novedosos están obteniendo cada vez mayor evidencia y aceptación, y todos los médicos de atención primaria deben estar familiarizados con las opciones actuales de manejo, como el valproato de magnesio, la gabapentina y los antipsicóticos atípicos. El médico de primer contacto debe reconocer su papel vital, no solo en el tratamiento de la abstinencia que pone en peligro la vida, sino también en encaminar al paciente hacia la recuperación.

Referencias

  1. Global status report on alcohol and health. World Health Organization; 2011.
  2. Guías de práctica clínica del manejo de la abstinencia alcohólica en el adulto en el primer nivel de atención. Gobierno Federal. Catálogo maestro de guías de práctica clínica, SSA-097-08.
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Este artículo debe citarse como: Meixueiro-Torres L. Manejo del síndrome de abstinencia alcohólica. Medicus 2021;2(10):686-92.