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Especial A
Marzo, 2021.

Elección adecuada de antihistamínicos en
rinitis alérgica

Dr. Julio César Ayala Balboa
Alergólogo e Inmunólogo Clínico, Unidad de Factor de Transferencia
del Instituto Politécnico Nacional.
Miembro del Consejo Nacional de Inmunología Clínica y Alergia A.C.
(CONICA), del American College of Allergy, Asthma and Immunology (AACAI) y
de la American Association of Certified Allergists (AACA).
Contacto: [email protected]

RESUMEN

La rinitis alérgica es un trastorno sintomático de la nariz cuyos síntomas —prurito, rinorrea, congestión nasal y estornudos— son inducidos por una respuesta mediada por la IgE. Su prevalencia en México va de 5% a 48%. La liberación de histamina juega un papel importante en la inflamación neurogénica y, cuando las células cebadas se degranulan, se estimulan los receptores de los nervios sensitivos. La rinitis alérgica se define como una condición sintomática compuesta por cuatro síntomas principales: rinorrea anterior o posterior, estornudos, picazón nasal y congestión nasal. El diagnóstico se confirma mediante la detección in vivo o in vitro de IgE específica contra alérgenos. El objetivo principal del tratamiento es prevenir o aliviar los síntomas con la máxima seguridad y eficacia. Los antihistamínicos muestran efectos sobre los vasos sanguíneos, constituyendo una forma beneficiosa en el control de signos y síntomas. La cetirizina es una terapia antialérgica eficaz que no ocasiona deterioro significativo de la capacidad de concentración y reacción.

PALABRAS CLAVE

Rinitis alérgica, cuadro clínico, tratamiento, antihistamínicos, cetirizina.

ABSTRACT

Allergic rhinitis is a symptomatic disorder of the nose whose symptoms —itching, runny nose, nasal congestion, and sneezing— are induced by an IgE-mediated response. Its prevalence in Mexico ranges from 5% to 48%. Histamine release plays an important role in neurogenic inflammation, and when mast cells are degranulated, sensory nerve receptors are stimulated. Allergic rhinitis is defined as a symptomatic condition composed of four main symptoms: anterior or posterior rhinorrhea, sneezing, nasal itching, and nasal congestion. The diagnosis is confirmed by in vivo or in vitro detection of allergen-specific IgE. The main goal of treatment is to prevent or relieve symptoms with maximum safety and efficacy. Antihistamines show effects on blood vessels, constituting a beneficial way to control signs and symptoms. Cetirizine is an effective antiallergic therapy that does not cause significant impairment of the ability to concentrate and react.

KEY WORDS

Allergic rhinitis, clinical picture, treatment, antihistamines, cetirizine.

Introducción

La rinitis alérgica (RA) es un trastorno sintomático de la nariz inducido por la exposición al alérgeno, lo que resulta en una inflamación de las membranas que recubren la nariz. Los síntomas de esta enfermedad inflamatoria —prurito, rinorrea, congestión nasal y estornudos— son inducidos por una respuesta mediada por la inmunoglobulina E (IgE). Una característica clínica clave de la RA es que puede cursar con obstrucción nasal, debido a que la mucosa nasal tiene un alto grado de vascularidad arterial subepitelial y sinusoides cavernosos venosos.1

La RA es la enfermedad atópica más frecuente en Estados Unidos: más de 80 millones de personas la padecen con síntomas nasales y oculares durante más de siete días al año. En México, la prevalencia de la RA va de 5% a 48%.1

Fisiopatología

El sistema neurogénico constituye una vía dentro del mecanismo de la inflamación. La señal de transmisión dentro de este sistema puede ser directa o indirecta. De manera directa, existe progresión del potencial electromagnético a través de las fibras neurogénicas y, de manera indirecta, a través de neurotransmisores conocidos como “neuropéptidos”, que actúan a través el reflejo axonal y desencandenan vasodilatación, incremento de la permeabilidad vascular, reclutamiento, diferenciación y activación de células efectoras de la inflamación.2

La RINITIS ALÉRGICA
se define como una condición
sintomática compuesta por
CUATRO SÍNTOMAS PRINCIPALES:
rinorrea anterior o posterior,
estornudos, picazón nasal y congestión
nasal

La liberación de histamina juega un papel importante en la inflamación neurogénica, de modo que cuando las células cebadas se degranulan, se estimulan los receptores de los nervios sensitivos. Particularmente, a nivel ocular la respuesta de la conjuntiva viaja hacia la corteza e induce inflamación, liberándose neurotransmisores que favorecen la producción de mayores cantidades de histamina.2

Factores desencadenantes

Los factores desencadenantes de la RA son:3

  • Alérgenos domésticos (ácaros, animales domésticos o insectos)
  • Alérgenos comunes al aire libre (pólenes, mohos)
  • Desencadenantes ocupacionales (látex, humo de tabaco)
  • Gases de escape de los automóviles (ozono, óxidos de nitrógeno y dióxido de azufre)
  • Medicamentos (aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos)

Cuadro clínico

Desde el punto de vista clínico, la RA se define como una condición sintomática compuesta por cuatro síntomas principales: rinorrea anterior o posterior, estornudos, picazón nasal y congestión nasal. Estos síntomas provocan trastornos del sueño, fatiga, estado de ánimo deprimido y compromiso de la función cognitiva que afecta la calidad de vida y la productividad. También puede haber conjuntivitis asociada, goteo posnasal, disfunción de la trompa de Eustaquio, otitis media, sinusitis y, en niños, maloclusiones dentales y deformidades faciales.3

Los síntomas nasales representan funciones defensivas y homeostáticas exageradas de la mucosa nasal, la cual está recubierta por un epitelio ciliado escamoso pseudoestratificado, intercalado con células caliciformes y glándulas serosas, mucosas y seromucosas capaces de producir grandes cantidades de moco, que atrapa grandes partículas en el aire inhalado (incluidos los agentes infecciosos) y contribuye a la humidificación del aire inhalado.4

La producción excesiva de moco provoca rinorrea o, si se produce drenaje hacia la nasofaringe, goteo posnasal. Un sistema prominente de lechos capilares subepiteliales, vasos de capacitancia (sinusoides venosos) y anastomosis arteriovenosas permite que grandes cantidades de sangre se acumulen en la submucosa nasal y la engullan rápidamente. Esto proporciona una amplia superficie para el intercambio de calor y agua, y apoya las funciones homeostáticas de la nariz (es el aire acondicionado del aire inhalado). Sin embargo, la acumulación excesiva de sangre provoca un aumento significativo en la resistencia de las vías respiratorias nasales y se percibe como congestión nasal, bloqueo o nariz congestionada.4

Clasificación

Anteriormente, la RA se subdividió, de acuerdo con el tiempo de exposición, en estacional, perenne y ocupacional; sin embargo, esta división no es del todo satisfactoria. La clasificación reciente de la RA, sugerida por ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) se basa en: a) duración, como enfermedad “intermitente” o “persistente”; y b) gravedad de los síntomas y la calidad de vida, como “leve” o “moderada-grave” (Figura 1).3

Los pacientes con RA intermitente presentan estornudos, síntomas oculares y secreciones acuosas; mientras que los pacientes con RA persistente muestran secreciones seromucosas, goteo posnasal, alteraciones del olfato, obstrucción nasal y pueden estar asociados con asma y sinusitis crónica.3 Las guías producidas por el grupo de trabajo internacional ARIA han reclasificado la RA en función de la gravedad y la duración de los síntomas, y esto ayuda en la clasificación de la RA cuando los patrones temporales no son claros o no son aplicables globalmente, y permite la armonización con la clasificación del asma.4

Diagnóstico

En los pacientes con síntomas compatibles con RA, el diagnóstico se confirma mediante la detección in vivo o in vitro de IgE específica contra alérgenos. La estandarización de los extractos alergénicos ha mejorado considerablemente el diagnóstico de las enfermedades alérgicas.4

Anamnesis y evaluación clínica

La RA se sospecha fuertemente en los pacientes con dos o más de los siguientes síntomas durante más de una hora, la mayoría de los días: rinorrea acuosa, estornudos, especialmente paroxísticos, obstrucción y prurito nasal; algunos enfermos también presentan síntomas oculares. Por el contrario, los síntomas unilaterales, la obstrucción nasal como única manifestación clínica, la rinorrea mucopurulenta, la secreción nasal posterior, el dolor, la epistaxis recurrente y la anosmia son síntomas que deben motivar la sospecha de otros diagnósticos. En los pacientes con RA, la obstrucción nasal bilateral es el síntoma más molesto; sin embargo, la manifestación puede observarse en otras múltiples situaciones. La endoscopia nasal es particularmente útil, especialmente en los enfermos con RA persistente.5

Pruebas de alergia

La correlación entre la historia clínica y los resultados de las pruebas de alergia es esencial para establecer el diagnóstico. Ninguna prueba, en forma aislada, es confirmatoria. La presencia de pruebas cutáneas o in vitro positivas no indica necesariamente que los síntomas obedezcan a mecanismos alérgicos. De hecho, se considera que hasta 43% de los sujetos asintomáticos tiene pruebas cutáneas por punción (SPT) positivas. Las SPT representan el primer paso diagnóstico y, cuando los resultados se correlacionan con la clínica, los estudios en suero no son necesarios. Por el contrario, cuando existen discrepancias o sensibilización frente a múltiples alérgenos, las pruebas in vitro y, eventualmente, las pruebas de provocación nasal pueden ser de ayuda.5

El diagnóstico diferencial de la RA debe considerar los siguientes padecimientos: rinitis infecciosa, ocupacional, asociada con fármacos, hormonal, asociada con factores físicos y químicos, de los fumadores, inducida por alimentos, senil, asociada con emociones, atrófica idiopática y rinosinusitis.5

Tratamiento

Aunque la RA benigna no tiene un impacto significativo en la calidad de vida, afecta la vida social, el sueño y el rendimiento en la escuela y el trabajo. El objetivo principal del tratamiento es prevenir o aliviar los síntomas con la máxima seguridad y eficacia. Idealmente, el tratamiento de la RA debería principalmente actuar sobre las células y los mediadores inflamatorios, minimizando así los síntomas de la enfermedad. En el tratamiento se utilizan varias clases de fármacos, como antihistamínicos orales o tópicos, descongestivos intranasales, antagonistas de los receptores de leucotrienos y corticoesteroides intranasales tópicos.6

Los antihistamínicos ejercen un bloqueo competitivo de los receptores de histamina, y pueden ir de mayor a menor intensidad, dependiendo de su concentración y su afinidad con los receptores. Además, muestran efectos sobre los vasos sanguíneos, constituyendo una forma beneficiosa en el control de signos y síntomas. La cetirizina es un antihistamínico oral predominantemente periférico. El desarrollo de este grupo de antagonistas del receptor H1 representa un avance decisivo en la terapia de enfermedades alérgicas como la RA y la urticaria, en comparación con las más antiguas. La ventaja terapéutica lograda con los antihistamínicos clásicos consiste en un efecto amortiguador central significativamente menor, basado en una mayor hidrofilicidad y selectividad por los receptores H1 . El deterioro de la capacidad de reacción y concentración, que es típico de los antihistamínicos clásicos de mayor eficacia centralizada, es un efecto secundario muy desagradable y también bastante peligroso. La experiencia clínica de los últimos años con antihistamínicos no sedantes o ligeramente sedantes ha demostrado que los beneficios terapéuticos de algunas de estas sustancias están limitados por efectos secundarios cardíacos poco frecuentes pero graves. La cetirizina es uno de los antihistamínicos más nuevos que, además de una relación favorable entre la actividad antagonista de H1 periférica y central, tiene propiedades farmacocinéticas ventajosas. Gracias a sus propiedades y alta seguridad cardíaca, la cetirizina es un ejemplo que muestra la posibilidad de una terapia antialérgica eficaz sin un deterioro significativo de la capacidad de concentración y reacción, y sin mayor riesgo de arritmias cardíacas.7

Nayak AS y cols. llevaron a cabo un estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y controlado con placebo (realizado en 71 centros de Estados Unidos), que evaluó la eficacia y seguridad de 10 mg de cetirizina, en comparación con 10 mg de loratadina y placebo en niños de seis a 11 años de edad con rinitis alérgica estacional. Después de un período de preinclusión con placebo de una semana, los sujetos calificados fueron asignados al azar a cetirizina 10 mg (n=231), loratadina 10 mg (n=221) y placebo (n=231) una vez al día durante dos semanas. El criterio de valoración principal de la eficacia fue el cambio desde el valor inicial en la puntuación media del complejo de gravedad de los síntomas totales reflectantes (TSSC) durante 14 días. La cetirizina a dosis de 10 mg fue estadísticamente más eficaz que el grupo placebo en el tratamiento de los síntomas de rinitis alérgica estacional en niños de seis a 11 años, mientras que la mejoría de los síntomas entre los grupos de loratadina a dosis de 10 mg y placebo no resultó significativamente diferente.8

Los SÍNTOMAS DE LA RINITIS ALÉRGICA
provocan trastornos del sueño,
fatiga, estado de ánimo deprimido y
compromiso de la función cognitiva

Prevención

Las medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria recomendadas por las guías ARIA se muestran en la Tabla 1. 9

Conclusión

Es sabido que una característica clínica clave de la RA es que, desde el punto de vista clínico, cursa con síntomas de obstrucción nasal, debido a que la mucosa tiene un alto grado de vascularidad arterial subepitelial y sinusoides cavernosos venosos.

Desde el punto de vista fisiopatológico, en la RA el sistema neurogénico actúa como una vía dentro del mecanismo de la inflamación y la liberación de histamina juega un papel determinante. En ese sentido, los antihistamínicos ejercen un bloqueo competitivo de los receptores de histamina y muestran efectos sobre los vasos sanguíneos, lo que constituye una forma beneficiosa para el control de signos y síntomas. La cetirizina es uno de los antihistamínicos más nuevos que, además de una relación favorable entre la actividad antagonista de H1 periférica y central, también posee propiedades farmacocinéticas ventajosas; asimismo, su uso no representa mayor riesgo de arritmias cardíacas.

Referencias

  1. Mancilla-Hernández E, Medina-Ávalos MA, Barnica-Alvarado RH, Soto-Candia D, Zecua-Nájera Y. Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México. Revista Alergia México 2015;62:196-201.
  2. Hom MM, Bielory L. The anatomical and functional relationship between allergic conjunctivitis and allergic rhinitis. Allergy Rhinol (Providence) 2013;4(3):e110-9.
  3. Varshney J, Varshney H. Allergic rhinitis: an overview. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;67(2):143-9.
  4. Sin B, Togias A. Pathophysiology of allergic and nonallergic rhinitis. Proc Am Thorac Soc 2011;8(1):106-14.
  5. Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A, et al. Rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA) 2008: definición y clasificación de la rinitis alérgica. Allergy 2008;63(Suppl. 86):11-4.
  6. Antila MA, Castro FM, Sano F, Machado A, Fernandes F, Rosário Filho NA, et al. Mometasone furoate in the treatment of mild, moderate, or severe persistent allergic rhinitis: a non-inferiority study (PUMA). Braz J Otorhinolaryngol 2016;82(5):580-8.
  7. Groschner K, Pöch G. Cetirizine. Dtsch Med Wochenschr 1998;123(50):1523-4.
  8. Nayak AS, Berger WE, LaForce CF, Urdaneta ER, Patel MK, Franklin KB, et al. Randomized, placebo-controlled study of cetirizine and loratadine in children with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2017;38(3):222-30.
  9. Larenas-Linnemann D, Mayorga-Butrón JL, Sánchez-González A, Ramírez-García A, Medina-Ávalos M, Figueroa-Morales MA, et al. ARIA Mexico 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE. Rev Alerg Mex 2014;61(Suppl 1):S3-S116.

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Este artículo debe citarse como: Ayala-Balboa JC. Elección adecuada de antihistamínicos en rinitis alérgica. Medicus 2021;2(10):694-700