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Especial A
Julio, 2021.

El tratamiento tópico
de las infecciones cervicovaginales

Dra. Edna Cortés Fuentes
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Médico Adscrito al Servicio de Urología Ginecológica de la UMAE
“Luis Castelazo Ayala” del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Certificada en el curso PROTECT por la
Sociedad Internacional de Uroginecología (IUGA).
Miembro de la Sociedad Mexicana de Urología Ginecológica (SMUG),
La Sociedad Americana de Uroginecología (AUGS),
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS),
La Sociedad de Urodinamia y Medicina Pélvica Femenina (SUFU)
y La Sociedad Internacional de Uroginecología (IUGA).
Contacto: [email protected]

RESUMEN

Las infecciones cervicovaginales son una de las patologías más frecuentes en mujeres de todas las edades, asociándose a efectos adversos so- bre la salud reproductiva y emocional de quie- nes la padecen. Su etiología puede ser diversa y en ocasiones la sintomatología no es específica, por lo que es de suma importancia realizar un diagnóstico adecuado del agente etiológico. El tratamiento de éstas estará enfocado al agente causal; sin embargo, el empleo de algunos otros agentes tópicos puede ayudar a disminuir en forma mas rápida y efectiva la sintomatología.

PALABRAS CLAVE

Infecciones cervicovaginales, tratamiento.

ABSTRACT

Cervicovaginal infections are one of the most fre- quent pathologies in women of all ages, associated with effects on the reproductive and emotional health of those who suffer from it. Its etiology can be diverse and sometimes the symptoms are not specific, so it is extremely important to make a proper diagnosis of the etiologic agent. The treatment of these will be focused on the causal agent, however the use of some other topical agents can help to reduce the symptoms more quickly and effectively.

KEY WORDS

Cervicovaginal infections, treatment.

Introducción a las infecciones cervicovaginales

as infecciones vaginales son uno de los principales motivos de consulta de las mujeres en todos los grupos de edad, considerán- dose que hasta la mitad en edad reproductiva pueden presentar un episodio infeccioso al año, mientras que todas las mujeres pueden padecer por lo menos un cuadro infeccioso a lo largo de su vida.1

El término vaginitis engloba a cualquier patología de la vagina, sin especificar su causa. La vaginitis puede ser el resultado de un proceso infeccioso, inflamatorio o el reflejo de cambios en la flora normal de la vagina. Se le denomina vulvovaginitis cuando están involucradas la va- gina y la vulva, y cervicovaginitis cuando este cuadro incluye a la vagina y al cérvix.2

Dentro de las principales causas infecciosas se encuentran la vagino- sis bacteriana, candidiasis, tricomoniasis, gonorrea y sífilis. En México, las infecciones cervicovaginales que se presentan con mayor frecuen- cia son debidas a bacterias anaerobias (40-50%), cándida (20-25%) y tricomonas (15-20%), con aumento en los últimos años en las infec- ciones por clamidia.2 Hay causas no infecciosas como son la atrofia, la exposición a irritantes, los procesos alérgicos e inflamatorios.3

Las infecciones cervicovaginales pueden impactar en forma impor- tante la calidad de vida, la autoestima, la productividad y la salud se- xual de una mujer. En un estudio realizado en mujeres de cinco países europeos y de Estados Unidos que reportaron cuatro o más infecciones en 12 meses, se evaluó el impacto de esta patología en su calidad de vida. Los resultados revelaron que el estado de salud subjetivo y el nivel de la calidad de vida durante y entre los episodios agudos en mujeres con infecciones recurrentes fue significantemente menor que en el res- to de la población. El promedio de la puntuación registrada en el índice de los diferentes cuestionarios de calidad de vida fue similar a aquellos presentados en mujeres con afecciones crónicas como asma y EPOC.4

En 2017, un estudio realizado por Chavoustie y colaboradores de- mostró que la vaginosis bacteriana se asocia con deterioro emocional, impacto negativo en la autoestima, dismución en la productividad es- colar y laborar, así como limitación en las actividades físicas y sociales.5

En MÉXICO,
las infecciones cervicovaginales que se presentan con
MAYOR FRECUENCIA IGUAL O MÁS INCAPACITANTES
son debidas a bacterias anaerobias
(40-50%), candida
(20-25%) y tricomonas (15-20%)

Síntomas y complicaciones

Hay sospecha clinica de una infección cervicovaginal cuando se pre- sentan uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo), prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal.

El diagnóstico se debe esta- blecer en función de los sínto- mas, hallazgos a la exploración física, pH del fluido vaginal, microscopía y la prueba con KOH. Cuando estas pruebas se combinan, se puede alcanzar una sensibilidad y especificidad del 81 y 70%, respectivamen- te, para vaginosis bacteriana; 84 y 85% para candidiasis vulvovaginal, 85 y 100% para tricomoniasis.3

En un estudio de revisión pu- blicado en 2003, se encontró que las infecciones debidas a vaginosis bacteriana se diag- nosticaron entre el 22 y 50% de mujeres sintomáticas, aquellas secundarias a cándida en el 17 al 39 %, mientras que para tri- comona fue del 4 al 35%. Esto demostró que hasta 30% de las mujeres sintomáticas permanece sin diagnóstico, a pesar de la evaluación clínica, por lo que deberá en- contrarse alguna terapia que pueda aliviar los síntomas sin importar el agente etiológico.6

Vaginosis Bacteriana

La Vaginosis Bacteriana es la principal causa de descarga vaginal féti- da, presentándose en el 30% de las mujeres. Es debida al reemplazo de los Lactobacilos de la flora normal vaginal por bacterias anaerobias, produciendo disminución en los niveles de peróxido de hidrógeno y ácidos orgánicos usualmente presentes en la vagina.

La vaginosis bacteriana no se asocia con inflamación de la mucosa vaginal y raramente produce prurito. A pesar de ser asintomática en algunos casos, se puede asociar a un aumento en la incidencia de endometritis y de enfermedad pélvica inflamatoria, así como com- plicaciones en el embarazo, tales como abortos y ruptura prematura de membranas.

El diagnóstco se establece con la presencia de 3 de los 4 criterios de Amsel: Descarga vaginal homogénea líquida, pH vaginal mayor de 4.5, prueba de aminas positiva (olor a pescado cuando se agrega sol de hidróxido de potasio al 10%) y por lo menos 20% de células clave (en la tinción de Gram).7

El tratamiento de elección para la vaginosis bacteriana es: 1) Me- tronidazol de 400 o 500 mg vía oral dos veces al día por 5-7 días; Metronidazol 2g vía oral en un sola dosis o Metronidazol local va- ginal por 5 días. Como tratamiento alternativo están: tinidazol o clindamicina simple.8

Trichomoniasis

La vaginitis tricomoniatica es producida por un protozoario flagelado. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son: flujo anormal o leuco- rrea amarillenta abundante, espumosa, gaseosa, fetidez, disuria (cuan- do hay infección uretral), dolor pélvico bajo, vulvitis, vaginitis (edema, eritema) y cervicitis (cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado).

Los signos y síntomas muchas veces no son tan específicos, por lo que el diagnóstico por microscopía es sumamente útil. Los hallaz- gos sugestivos de tricomoniasis son la presencia de tricomonas en solución salina, leucocitos en mayor número que células epiteliales, prueba positiva de KOH y pH vaginal mayor de 5.4.9

Casi todos los tratamientos proporcionados con cualquier deri- vado del nitroimidazol por vía oral en una dosis única o por un período más largo proporciona una cura en el 90% de los casos. La administración de una dosis única de 2 gramos de metronidazol es una excelente alternativa; sin embargo, puede causar dispepsia, por lo que en muchos casos los paciente prefieren regímenes más largos pero con menos efectos adversos. La administración de 500 mg de metronidazol dos veces al día por 7 días puede ser efectiva. Las pacientes deben revalorarse en un período no mayor de 3 meses, ya que la reinfección se encuentra en un 17%.1

Se calcula que aproximadamente el
75% DE LAS MUJERES
ha tenido un episodio de candidiasis en toda su vida

Candidiasis

Se calcula que aproximada- mente el 75% de las muje res ha tenido un episodio de candidiasis en toda su vida, mientras que del 40% al 50% lo ha presentado dos veces o más. Los cambios en el ambiente vaginal precipitan e inducen los efectos patoló gicos de este organismo.10

A pesar de que los sínto- mas de la cervicovaginitis por cándida como prurito, ardor vaginal, dispareunia y descarga vaginal son co munes, ninguno de ellos es específico. La gran mayoría de las pacientes pueden ser diagnosticadas por examen microscópico de la secre ción vaginal con solución de hidróxido de potasio al 10% (sensibilidad del 65-85%). En estas pacientes el pH vaginal es normal (4.0-4.5). El cultivo vaginal debe considerarse en mujeres con infecciones recurrentes sintomáticas con exámen microscópico negativo y pH normal.11

En función de la presentación clínica, microbiología, factores del huésped y la respuesta al tratamiento, las infecciones vaginales por cándida se pueden clasificar en complicadas y no complicadas. Las pacientes con infección no complicada son mujeres no embaraza- das, sanas, con enfermedad de leve a moderada, con antecedente de menos de 4 episodios de infección al año y con presencia de hifas o pseudohifas en el examen microscópico.1

El uso de azoles para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada debe ser a través del empleo tópico con Miconazol crema al 2%, una aplicación (5 gramos) en vulva y vagina al día, durante 7 días, o Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100,000 U, una aplicación vaginal al día, durante 14 días. En el caso del trata- miento oral, se puede emplear Fluconazol cápsulas 150 mg en dosis única, o Itraconazol cápsulas de 200 mg cada 12 horas por 1 día. Las contraindicaciones para la vía oral son el embarazo y lactancia. Los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten los síntomas.1

Se ha demostrado que las infecciones cervicovaginales se asocian a diversas complicaciones en el
EMBARAZO,
además del importante impacto en la
CALIDAD DE VIDA
de las mujeres

Se consideran pacientes con candidiasis complicada cuando se presentan una o más de las siguientes características: enfermedad de moderada a severa, cuatro o más episodios de candidiasis por año, ausencia de hifas o pseudohifas en el examen microscópico, presencia de factores de riesgo (embarazo, diabetes mellitus y/o inmunocompromiso). El tratamiento para estos casos incluye la ad- ministración de antifúngicos por tiempo prolongado.1

Usualmente, la mayoría de los tratamientos reportan una eficacia similar a corto plazo; sin embargo, la recurrencia de la infección y la resistencia microbiana son un problema al que el médico se enfren- ta. Se ha demostrado que las infecciones cervicovaginales se asocian a diversas complicaciones en el embarazo, además del importante impacto en la calidad de vida de las mujeres, por lo que el brindar un tratamiento adecuado puede ser indispensable, sobre todo en las infecciones mixtas.

En el caso de cualquier infeccón vaginal, la microflora vaginal usualmente se encuentra alterada, por ejemplo, el numero de lacto- bacilos se disminuye drasticamente, resultando en una flora vaginal inestable.12 Si existe falla en el tratamiento, se recomienda emplear restauradores de la flora vaginal, con la finalidad de normalizar el ecosistema vaginal y preveer las infecciones recurrentes.

Tratamiento tópico

A pesar de que los antibióticos son efectivos y selectivos, es necesa- rio conocer las diferentes opciones terapeúticas que pueden ayudar a disminuir los síntomas en las pacientes y eliminar el agente pató- geno en infecciones cervicovaginales. Como se ha mencionado, la descarga vaginal, el prurito y el ardor vaginal son los síntomas más frecuentes y de mayor incomodidad en las mujeres con infecciones cervicovaginales, así como las complicaciones de una infección cervicovaginal recidivante como son: infertilidad, enfermedad pélvica inflamatoria y mayor riesgo de infecciones urinarias.

Recientemente se publicó en México un estudio donde se valoró la eficacia y seguridad de un gel antiséptico de aplicación intravaginal para pacientes con infecciones cervicovaginales multitratadas y comparativa- mente con el tratamiento con- vencional. El gel antiséptico intravaginal cuyo ingrediente activo es una solución electro- lizada de superoxidación con pH neutro y especies activas de cloro y oxígeno mostró que su administración vaginal entre 5 a 10 días ayuda a disminuír la sin- tomatología, promover la erra- dicación del agente etiológico y fomentar la normalización del pH vaginal alterado en infeccio- nes cervicovaginales, así como el control de la sintomatología desde la primera aplicación. El empleo de esta opción terapéu- tica ha demostrado su eficacia y seguridad en las pacientes con infecciones cervicovaginales bacterianas, fúngi- cas, parasitarias y/o mixtas en pacientes multitra- tadas.13

Conclusiones

Las infecciones cervicovaginales son una patología común entre las mujeres de todas las edades que ocasionan un impacto negativo sobre la calidad de vida. Generalmente, se caracterizan por presentar ardor y descarga vaginal. Dentro de las principa- les causas se encuentran la candidiasis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis. El éxito del tratamiento radica en la identificación del agente etiológico; sin embargo, el empleo de agentes tópicos anti- sépticos es de suma utilidad para el rápido alivio y control de la sintomatología.

Referencias

  1. CENETEC. Prevención, Diagnóstico y Tra- tamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mu- jeres en Edad Reproductiva en el Primer Nivel de Atención. Guía de Práctica Clínica IMSS- 081-08, Consejo de Salubridad Ge- neral, actualización 2014. www.cenetec. salud.gob.mx/descargas/gpc/Catalogo- Maes- tro/081_GPC_Vaginitisinfec1NA/ Vaginitis_ER_CENETEC.
  2. Sahagún-Cuevas MN, et al. Prevalencia de los gérmenes más frecuentes en pacientes con cervicovaginitis en primer nivel de aten- ción. Revista Médica. 2015;6(4):268-72.
  3. Quan Martin. Vaginosis treatment. Post- grad Med 2010 Nov;122(6):117-27.
  4. Powell AM, Nyirjesy P. Recurrent vulvova- ginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:967–76
  5. Chavoustie S, Eder S, Koltun W, et al. Experts explore the state of bacterial va- ginosis and the unmet needs facing wo- men and providers. Int J Gynaecol Obstet. 2017;137:107–109
  6. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Ac- curacy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol. 2009;113(1):89–95
  7. farage MA, Miller KW, Ledger WJ. Determining the cause of vulvovaginal symptoms. Obstet Gynecol Surv. 2008;63(7): 445–464
  8. Gutman RE, Peipert JF, Weitzen S, Blume J. Evaluation of clinical methods for diag- nosing bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2005;105(3):551–556.
  9. Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000218.
  10. Corsello S, Spinillo A, Osnengo G, et al. An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. Eur J Obstet Gynecol Re- prod Biol. 2003;110(1):66–72.
  11. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al.; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the mana- gement of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503–535.
  12. Jakobsson T, Forsum U. Lactobacillus iners: a marker of changes in the vaginal flora? J Clin Microbiol. 2007;45(9):3145.
  13. Montesinos-Peña NE, Evaluación de un gel antiséptico de aplicación intravaginal para pacientes con infecciones cervicovaginales multitratadas. Ginecol Obstet Mex. 2019 ju- lio;87(7):454-466.

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Este artículo debe citarse como: Cortés-Fuentes E. El tratamiento tópico de las infecciones cervicovaginales. Medicus 2021;2(12):848-54.