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Septiembre, 2019.

¿Cómo llegar a las metas en el control de la glucemia?

Dr. Valentín Sánchez Pedraza
Endocrinólogo, Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

Uno de los grandes retos en medicina es lograr metas de control metabólico en la diabetes mellitus tipo 2. Son múltiples los factores que contribuyen a no conseguir las metas, algunos derivados del comportamiento heterogéneo de los pacientes, las comorbilidades asociadas, así como el surgimiento rápido de nuevas clases terapéuticas para el tratamiento, que rebasan la capacidad de mantenerse actualizado sobre las características de cada molécula y dificultan la elección del tratamiento adecuado en cada caso. Sistematizar la atención mediante la formulación de preguntas que permitan identificar cada factor de riesgo y establecer la meta de tratamiento en particular puede facilitar el diseño del tratamiento en forma individual y lograr las metas de control deseadas.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, metas, control glucémico, control metabólico, tratamiento.

ABSTRACT

One of the great challenges in medicine is to achieve metabolic control goals in type 2 diabetes mellitus. There are many factors that contribute to not achieving the goals, some derived from the heterogeneous behavior of patients, associated comorbidities, as well as rapid emergence of new therapeutic classes for treatment, which exceed the ability to keep updated on the characteristics of each molecule and make it difficult to choose the appropriate treatment in each case. Systematizing care by formulating questions that allow identifying each risk factor and setting the particular treatment goal can facilitate the design of the treatment individually and achieve the desired control goals.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, goals, glycemic control, metabolic control, treatment.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha convertido en un problema de salud en el ámbito mundial por el incremento en el número de casos, poco impacto en la reducción de complicaciones crónicas —tanto micro como macrovasculares— y mayor costo de la enfermedad y sus comorbilidades. Por otra parte, el avance de los conocimientos acerca de la patogenia de la enfermedad, así como el desarrollo rápido de nuevas clases terapéuticas ha rebasado la capacidad del médico de primer contacto para poder discriminar entre los diferentes mecanismos de acción de los antidiabéticos orales e inyectables o el perfil farmacocinético de los distintos análogos de insulina, y diseñar un abordaje terapéutico adecuado al paciente con base en su fenotipo y con ello lograr metas de control individualizadas.

Las metas de control individualizadas tienen un impacto positivo en la calidad de vida del paciente: disminuyen las complicaciones crónicas o retrasan su progresión y reducen el riesgo cardiovascular

Cada paciente con DM2 es diferente en relación con el grado de glucotoxicidad, factores de riesgo cardiovascular asociados, expectativa de vida y comorbilidades —entre otros aspectos—, por lo que no se puede establecer el mismo tratamiento para todos los pacientes. Una recomendación es hacer en forma sistematizada una serie de preguntas que podrían facilitar la elección terapéutica para lograr las metas de control de la diabetes.

1. ¿Qué hemoglobina glicada (HbA1c)tiene el paciente?

Es importante determinar el grado de HbA1c (Tabla 1) porque de eso depende si se inicia monoterapia, terapia dual o insulinización basal

Tabla 1. Conducta sugerida para la elección del tratamiento de la DM2 según la HbA1c.1-6

2. ¿Existen factores de riesgo para hipoglucemia?

Se recomienda usar terapias que por su mecanismo de acción tienen menos de riesgo de hipoglucemia: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-IV), agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) —la linagliptina tiene la ventaja de no requerir ajuste de dosis en los pacientes con daño renal—,1 inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) —cuando el filtrado glomerular es <45 ml/min, el efecto sobre la reducción de la HbA1c disminuye—3 y pioglitazona (una glitazona).

Cuando hay mayor grado de glucotoxicidad se pueden emplear análogos de insulina basal con alguno de los agentes orales o inyectables mencionados anteriormente.9-11 Si la metformina está contraindicada, suele dar buenos resultados la terapia dual de linagliptina con insulina basal.11

3. ¿Se requiere reducir el peso corporal?

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Grupo Europeo para el estudio de diabetes (EASD), desde 2018, recomienda el uso de agonistas del GLP-1 para lograr un objetivo compuesto de control glucémico y reducción de peso;12 respecto a este último, los agonistas de este grupo que más impacto tienen son liraglutida y semaglutida, que pueden ser empleados como monoterapia o en terapia dual dependiendo del nivel de HbA1c.13,14

4. ¿Hay enfermedad renal o cardiovascular establecida?

El consenso de la ADA y el EASD recomienda el uso de análogos del GLP-1 o inhibidores del SGLT-2 cuando existe enfermedad cardiovascular o renal establecida, y hace énfasis en el uso de moléculas que han mostrado beneficios cardiovasculares, como liraglutida, semaglutida, empagliflozina y canagliflozina,12 que pueden ser usados en terapia dual de requerirse un mayor control glucémico.15-18 Cuando la insuficiencia cardiaca es el principal componente de la enfermedad cardiovascular, los inhibidores del SGLT-2 son la primera opción terapéutica.16-18

5. ¿No se logran las metas a pesar del uso de insulina basal?

Aun cuando ya se ha añadido un antidiabético oral a la terapia con insulina, es necesario incrementar la dosis de esta hasta lograr metas de control.7 Si la glucosa de ayuno se encuentra en meta, pero la HbA1c. no (o las excursiones de glucosa prandial son >180 mg/dL), entonces se requiere intensificación con insulina de tipo prandial con esquema basal plus o basal-bolo y, en algunos casos, se podrán usar coformulaciones de insulina sola o de insulina basal y análogo del GLP-1.19-22

6. ¿Cuál en el valor de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL)?

Las personas con DM2 tienen mayor riesgo cardiovascular en comparación con aquellas que no presentan alteración en el metabolismo de la glucosa, por lo que la cifra recomendada de colesterol LDL en estos casos debe ser menor de 100 mg/dL. Cuando existe enfermedad cardiovascular establecida, el control debe ser más estricto y lo recomendable es que el c-LDL sea menor a 70 mg/dL.7 El tratamiento de elección son las estatinas y para lograr las cifras de c-LDL meta se precisan dosis adecuadas. Las tasas de reducción de c-LDL con 10, 20 y 40 mg de atorvastatina son 37%, 46% y 51%, respectivamente; rosuvastatina puede lograr una reducción de 46%. Por ello, en términos generales, la ADA sugiere el uso de estas estatinas para lograr las metas de control.7,22 Cuando se requiere de una reducción >55% de c-LDL, la mejor conducta terapéutica es la terapia combinada, como estatina con ezetimibe o inhibidores de PCSK-9.23-25

7. ¿Cuál es el valor de triglicéridos?

La principal causa de hipertrigliceridemia en la DM2 está relacionada con una alta ingestión de hidratos de carbono, pero si a pesar de un buen control en glucosa y apego al plan de alimentación no se logran cifras de triglicéridos <150 mg/dL, se puede iniciar un fibrato.26

8. ¿Cuál es la cidra de presión arterial?

En términos generales, la ADA recomienda que las cifras de presión arterial sean <130/80 mmHg. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA 2) son los fármacos de primera elección.7

Conclusiones

Lograr un control metabólico adecuado no solo es hablar de control de glucosa, el impacto en la reducción de eventos cardiovasculares se obtiene cuando se identifican los factores de riesgo en cada caso y se establecen las medidas terapéuticas suficientes para alcanzar las metas de control recomendadas. Es importante evaluar cada caso y plantear estas ocho preguntas para poder elegir el o los tratamientos farmacológicos necesarios y obtener un adecuado control metabólico.

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Este artículo debe citarse como: Sánchez-Pedraza V. ¿Cómo llegar a las metas en el control de la glucemia? Medicus 2019;1(1):46-9.