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Enero, 2020.

Criterios para la indicación de anticonceptivos en el primer nivel de atención

Dra. Nayeli Elizabeth Martínez Huerta
Ginecoobstetra, Torre Médica Hospital HMG Coyoacán, Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia
Contacto: [email protected]
Dr. Enrique Reyes Muñoz
Ginecoobstetra y Biólogo de la Reproducción Humana, Coordinador de Endocrinología Ginecológica y Perinatal del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes
Contacto: [email protected]

RESUMEN

Conocer los criterios para la indicación de anticonceptivos es fundamental en la práctica clínica diaria. Elegir la mejor opción anticonceptiva en situaciones patológicas especiales puede ser complejo. Los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud son una guía para la correcta elección y uso de los métodos anticonceptivos en diferentes condiciones de salud. Para la prescripción de anticonceptivos se debe efectuar una historia clínica completa y, en general, no se requieren estudios de laboratorio o gabinete, a menos que exista algún factor de riesgo o patología subyacente.

PALABRAS CLAVE

Anticonceptivos orales, DIU, implante anticonceptivo.

ABSTRACT

Knowing the criteria for the indication of contraceptives is essential in daily clinical practice. Differentiating between the best contraceptive option under special pathological conditions can be complex. The medical eligibility criteria for the use of contraceptives of the World Health Organization is a guide for the correct choice and use of contraceptive methods in different conditions. For the prescription of contraceptives, a complete medical history should be used, laboratory or cabinet studies are not required, unless there is some underlying risk factor or pathology.

KEY WORDS

Oral contraceptives, IUD, contraceptive implant.

Introducción

Los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son una guía para la correcta elección y uso de los métodos anticonceptivos en distintas condiciones de salud.1 De acuerdo con la Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica (ENADI 2018), en México, 75.5% de mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años) y sexualmente activas utilizan algún método anticonceptivo, y de ellas, 44.5% emplean un método no reversible (oclusión tubaria bilateral) y 31.4% usan un método anticonceptivo de alta eficiencia como: anticonceptivos hormonales combinados (AHC), implante y dispositivo intrauterino (DIU).2 En esta revisión se analizan el mecanismo de acción, los beneficios adicionales, así como las indicaciones y contraindicaciones de los anticonceptivos más utilizados en la práctica diaria.

1. Anticonceptivos hormonales combinados

Los AHC actúan inhibiendo la ovulación suprimiendo la hormona LH, espesando el moco cervical y provocando cambios endometriales.3 La Tabla 1 menciona algunos beneficios adicionales de los AHC. Estos también están indicados para algunas patologías como: dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional, síndrome premenstrual y síndrome de ovarios poliquísticos.4

El parche es un sistema de liberación transdérmica diaria de 33.9 µg de etinilestradiol (EE) y 203 µg de norelgestromina. La vía transdérmica evita el primer paso hepático, su eficacia anticonceptiva es similar a los AHC orales. El riesgo de trombosis venosa profunda con parche es el doble que con AHC orales. Además, durante los primeros meses, puede producir sangrados y tensión mamaria con mayor frecuencia que los AHC orales.5
El anillo vaginal libera 15 µg de EE y 120 µg de etonogestrel cada día, además produce niveles menores de exposición a EE que los AHC orales o el parche.6

La Tabla 2 muestra las categorías de acuerdo con los criterios médicos de elegibilidad de cada método anticonceptivo para personas que presenten una condición, mientras que la Tabla 3 muestra las indicaciones y contraindicaciones de los diferentes métodos anticonceptivos.

2. Anticonceptivos con progestinas solas

La Organización Mundial de la Este grupo incluye la píldora de progestina sola, que contiene 75 µg de desogestrel; esta actúa inhibiendo la ovulación (hasta en 97% de los casos), espesa el moco cervical, adelgaza y atrofia el endometrio y retarda la motilidad tubárica.3 La principal indicación de este anticonceptivo es durante la lactancia. El pobre control del ciclo, es la principal causa de su abandono.3

El acetato de medroxiprogesterona, a dosis de 150 mg, se inyecta intramuscular, cada tres meses. Sus efectos secundarios incluyen: alteraciones menstruales (inicialmente, sangrados irregulares y frecuentes [80%] y amenorrea al año de uso [50%]), la densidad mineral ósea disminuye después de un año de uso y se normaliza dos años después de suspenderlo. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación. El retorno a la fertilidad ocurre de seis a doce meses después del cese del tratamiento.3

3. Anticonceptivos reversibles de larga duración

Los anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC, por sus siglas en Inglés) incluyen: el implante, dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel y el DIU de cobre. Los LARC tienen alta efectividad, con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios son mínimos en comparación con sus ventajas, por lo que deberían promoverse ampliamente entre las mujeres que buscan un anticonceptivo.7

4. Implante

Es un implante radiopaco que contiene 68 mg de etonogestrel y libera una dosis inicial de 60 a 70 µg/día y de 25 a 30 µg/día al final del tercer año, actúa espesando el moco cervical, adelgazando y atrofiando el endometrio y disminuyendo la motilidad tubárica. Su principal efecto secundario son las alteraciones menstruales con (amenorrea en 20% y sangrado irregular en 50%). Otros efectos menos comunes son: ganancia de peso, cefalea, acné y quistes ováricos.8

5. Dispositivos intrauterinos

El DIU liberador de levonorgestrel, contiene 52 mg de levonorgestrel; libera 15-20 µg/día. Impide la fertilización del óvulo inhibiendo la motilidad del esperma, además de espesar el moco cervical.9 La fertilidad se recupera inmediatamente después de su retiro.9 Se usa también para sangrado uterino disfuncional (hipermenorrea), dismenorrea, dolor pélvico crónico e hiperplasia endometrial.10,11 Recientemente, se ha comercializado otros DIU que contiene 13.5 y 19.5 mg de levonorgestrel y libera 6-8 µg/día, con duración de tres y cuatro años, respectivamente, son más pequeños, especialmente recomendado para mujeres nulíparas, incluyendo adolescentes.11 Sus efectos secundarios son: cefalea, dolor pélvico, acné, cambios en el patrón menstrual (entre ellos, aumento y/o disminución de la hemorragia menstrual, manchado, hemorragia infrecuente y amenorrea) y formación de quistes ováricos.10,11

El dispositivo de cobre contiene entre 200 y 380 mm2 de cobre, liberándose 40-50 µg/día, causando una respuesta inflamatoria aséptica del endometrio inmediatamente a su aplicación, con infiltrado leucocitario endometrial, aparición de fagocitosis de espermatozoides creando un ecosistema desfavorable para la implantación. Además, los depósitos de cobre en moco cervical producen una acción espermicida e impiden la capacitación espermática.

La eficacia anticonceptiva y tasa de continuidad de los diferentes métodos se muestran en la Tabla 4.12

Conclusiones

El conocimiento de los criterios médicos de elegibilidad de la OMS son una herramienta que todo médico que prescribe anticonceptivos debe utilizar. Los LARC tienen la mayor efectividad anticonceptiva, pocas contraindicaciones y mayor tasa de continuidad.

Referencias

  1. 1. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. World Health Organization, 2015. Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en Consultado el 13 de febrero de 2020.
  2. Principales Resultados de la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) 2018. Disponible en: https://datos.gob.mx/busca/dataset/salud-sexual-y-reproductiva Consultado el 13 de febrero de 2020.
  3. Muñoz-Calvo MT. Anticoncepción en la adolescencia y situaciones especiales. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2015;6(Suppl):53-61.
  4. Bonny AE, et al. Hormonal contraceptive agents: a need for pediatric-specific studies. Pediatrics 2015;135:4-6
  5. Galzote RM, et al. Transdermal delivery of combined hormonal contraception: a review of the current literature. Int J Womens Health 2017;9:315-21.
  6. Barnhart KT, et al. In vivo assessment of NuvaRing placement. Contraception 2005;72:196-9.
  7. Lira-Plascencia J, et al. Anticonceptivos de larga duración reversibles: una estrategia eficaz para la reducción de los embarazos no planeados. Ginecol Obstet Mex 2013;81:530-40.
  8. Graesslin O, et al. The contraceptive efficacy of Implanon®: a review of clinical trials and marketing experience. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(suppl 1):4-12.
  9. Rose S, et al. Mirena® Levonorgestrel intrauterine system): a successful novel drug delivery option in contraception. Adv Drug Deliv Rev 2009;61:808-12.
  10. Adeyemi-Fowode OA, et al. Intrauterine Devices: effective contraception with noncontraceptive benefits for adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2019;32:S2-S6.
  11. Grandi G, et al. Levonorgestrel-releasing intra-uterine systems as female contraceptives. Expert Opin Pharmacother 2018;19:677-86.
  12. Soto Blanco F, Delgado Martín AE, Becerra Martínez ML, Guillamón Sánchez M, Jiménez Riberes S. DIU en atención primaria. Medicina Integral 2003;43:162-9.

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Este artículo debe citarse como: Martínez-Huerta NE, Reyes-Muñoz E. Criterios para la indicación de anticonceptivos en el primer nivel de atención. Medicus 2020;1(4):262-5.