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Turorial Clinico
Mayo 2020.

¿Cómo estratificar el riesgo cardiovascular en el paciente crónico?

Dra. Jessica Berenice Bocardo Galván.
Médico Especialista en Cardiología y Ecocardiografía Clínica,
Adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Cardiología,
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

El enfoque global del riesgo cardiovascular permite una reducción del mismo, por medio de la actuación sinérgica sobre los distintos factores en cada caso individual. Actualmente, los algoritmos para predecir enfermedad cardiovascular se basan en sus factores de riesgo. Las distintas sociedades científicas, en su afán de prevenir la ateroesclerosis —causa fundamental de enfermedad cardiovascular— y dado su origen multifactorial, recomiendan la estimación del riesgo cardiovascular global para clasificar a las personas en distintos grupos de riesgo y decidir, con datos objetivos, la idoneidad o no del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Aterosclerosis, diabetes, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, tratamiento.

ABSTRACT

The global approach to cardiovascular risk allows for a reduction in risk, through synergistic action on the different risk factors in each individual case. Currently, algorithms for predicting disease are based on cardiovascular risk factors. The different scientific societies, in their desire to prevent atherosclerosis —a fundamental cause of cardiovascular disease—, and due to their multifactorial origin, recommend estimating global cardiovascular risk to classify people into different risk groups and decide, with objective data, the suitability or otherwise of the treatment.

KEY WORDS

Atherosclerosis, diabetes, high blood pressure, cardiovascular risk, treatment.

Introducción

En México, las enfermedades no transmisibles —incluyendo las enfermedades cardiovasculares— representan alrededor de 77% de todas las muertes entre los adultos (mortalidad en: hombres, 61.8%; mujeres, 26%; tasa por 100 000 habitantes). 1,2 Varias tendencias principales impulsan dicho incremento: población mundial en aumento, mayor esperanza de vida promedio e incremento de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, derivados de cambios económicos, sociales y culturales. 3 Con el objetivo de conseguir una estimación correcta del riesgo cardiovascular en el paciente crónico, es necesario formularnos las siguientes preguntas clave.

1. ¿A qué se le denomina ‘enfermedad cardiovascular’?

Las enfermedades cardiovasculares (CV), comprendidas dentro de este concepto, son la enfermedad vascular cerebral (EVC) y la cardiopatía isquémica. Los episodios coronarios (infarto de miocardio) y los accidentes cerebrovasculares agudos a menudo se producen de forma repentina y conducen a la muerte antes de poder ofrecer una atención médica requerida. 4

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo cardiovascular?

Los factores de riesgo cardiovascular (RCV) son las características biológicas no modificables y conductuales modificables (estilos de vida), cuya presencia confiere mayor probabilidad de sufrir enfermedad CV en el futuro. Los factores no modificables son: edad (>45 años en hombres y >55 años en mujeres), género (hombres o mujeres posmenopáusicas), raza e historia familiar de enfermedad CV (en mujeres <65 años y en hombres <55). Los factores modificables son: tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia (incremento de LDL o disminución HDL), obesidad (especialmente abdominal), sedentarismo, consumo de alcohol, dietas inadecuadas, estrés y uso de anticonceptivos orales y estrógenos, para el caso de las mujeres. Otros factores son: hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia, inflamación crónica, hiperparatiroidismo, polimorfismo del gen enzima convertidora de angiotensina e incremento de lipoproteína (a), proteína C reactiva y péptido natriurético cerebral. Estos factores tienden a agruparse con un efecto aditivo y multiplicativo de sus efectos deletéreos, lo que constituye la base de la evaluación de RCV y la base de la prevención primaria. 5

3. ¿Cuál es la definición de paciente crónico?

Es la persona que padece una o varias enfermedades crónicas. La Organización Mundial de la Salud las define como “afecciones de larga duración...” (más de seis meses) “...con una progresión generalmente lenta”, y destaca cuatro tipos principales: enfermedades CV (infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares), cáncer, enfermedades respiratorias crónicas (neumopatía obstructiva crónica y asma) y diabetes mellitus. 6

4. ¿Qué es el RCV total?

Es la probabilidad de que ocurra un determinado episodio vascular (coronario y/o cerebrovascular) en un determinado periodo de tiempo, con base en los factores de RCV que tiene el paciente perteneciente a un determinado grupo poblacional. Por lo tanto, no hay un sistema universal de cálculo del RCV. 7,8 También puede ser variable el lapso utilizado para el análisis: 10 años (lo más habitual), 20 años o toda la vida. 5

5. ¿Cuál es la utilidad de la estratificación del RCV en el paciente crónico?

La aplicación de estas herramientas (Figura 1) permite diferenciar entre las personas en quienes se requiere instaurar cambios en sus estilos de vida (prevención primaria) de aquellas que ya han sufrido un evento coronario o enfermedad cerebrovascular y requieren intervenciones intensivas, además de tratamiento farmacológico (prevención secundaria). 7,8

6. ¿Cuándo se debe evaluar el RCV total?

De acuerdo con las guías europeas, la evaluación sistemática del RCV se recomienda en sujetos con riesgo aumentado (historia familiar de muerte prematura por EVC, hiperlipemia familiar, factores de riesgo mayores [tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus o hiperlipemia y pacientes con comorbilidades que incrementan el RCV]). Se puede considerar la evaluación sistemática del RCV de los varones >40 años y las mujeres >50 o posmenopáusicas, sin factores de riesgo conocidos. 7 Por su parte, las guías americanas recomiendan evaluar de forma rutinaria tradicional los factores de RCV y calcularlo a 10 años para adultos de 40 a 75 años. Se puede evaluar el RCV para adultos de 20 a 39 años, al menos cada cuatro a seis años. 8

7. ¿Cuáles son los modificadores del RCV total calculado?

Son las situaciones que indican un riesgo mayor al obtenido por el calculador. Algunos individuos tienen un RCV elevado porque sufren enfermedad CV establecida o presentan niveles muy altos de algún factor de riesgo. En estos casos, no es necesario estratificar el riesgo, pues esas personas, al pertenecer a la categoría de alto riesgo, requieren tratamiento y control intensivo.

8. ¿Cuáles son las herramientas de RCV más utilizadas?

La disponibilidad de múltiples tablas para calcular RCV —recomendadas por los diferentes organismos y sociedades científicas— conducen a una gran confusión. No existen estudios actuales que permitan contestar taxativamente a la pregunta: “¿qué tabla utilizar?”, y los razonamientos para la elección de una u otra se basan en las inferencias de otros países. La mayoría de las guías internacionales de prevención primaria recomiendan el uso de estimadores de RCV absoluto, con base en los factores de riesgo clásicos; sin embargo, también han desarrollado tablas de estratificación de riesgo para detectar individuos sin enfermedad CV conocida y con riesgo de presentar un evento fatal.

9. ¿Cómo se utilizan e interpretan las tablas de predicción de RCV?

Su utilización e interpretación depende de cuáles de las variables citadas se incluyen en el cálculo y esto varía la conceptuación del riesgo, el cual puede hacerse de forma cualitativa (alto, intermedio o bajo) o cuantitativa (probabilidad numérica de sufrir la complicación considerada en el periodo establecido). 7,8

10. ¿Cuándo se recomienda repetir la evaluación del RCV?

Se recomienda repetir la evaluación del riesgo cada cinco años y más frecuentemente para las personas con riesgos próximos al umbral, que indica la necesidad de tratamiento. 7,8

Conclusiones

La estratificación del RCV en el paciente crónico es muy importante para clasificar a las personas en los distintos grupos de riesgo, establecer prioridades en términos de prevención CV y, fundamentalmente, implementar cambios en el estilo de vida y determinar el tratamiento farmacológico. La magnitud del beneficio de una intervención preventiva se establece mediante la evaluación del RCV total del individuo, más que por la reducción de un factor de RCV único, dado el efecto multiplicativo entre ellos.

Referencias

  1. Wilson S, Devaux M, Sassi F, Cecchini M. Health statistics 2014. OECD, Obesity Update 2014;9:1.
  2. González-Pier E. Definición de prioridades para las intervenciones de salud en el sistema de protección social. Salud Pública Mex 2007;49(Supl 1):S37-S52.
  3. Levenson JW, Skerrett PJ, Gaziano JM. Reducing the global burden of cardiovascular disease: the role of risk factors. Prev Cardiol 2002;5:188-99.
  4. Castaldo J, Nester J, Wasser T, Masiado T, Rossi M, Young M, et al. Physician attitudes regarding cardiovascular risk reduction: the gaps between clinical importance, knowledge, and effectiveness. Dis Manag 2005;8:93-105.
  5. Mostaza JM, Pinto X, Armario P, Estándares SEA 2019 para el control global del riesgo cardiovascular. Clin Investig Arterioscler 2019;31(S1):1-43.
  6. Organización Mundial de la Salud. Temas de salud: enfermedades crónicas. OMS. Internet. En línea, disponible en: http://www. who.int/topics/chronic_diseases/es/julio de 2015. Consultado el 24 de marzo de 2020.
  7. Piepoli M, Hoes A, Agewall S, Albus C, Brotons C. et al, European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). European Heart Journal 2016,37:2315-81.
  8. Arnett D, Blumenthal R, Albert M, Buroker A, Goldberger Z, Hahn E, et al. 2019 ACC/ AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e563-e95.
  9. Mann J, Arroll B, Carryer J, Crooke M, Drury P, Grigor E, et al. New Zealand Guidelines Group (NZGG). The assessment and management of cardiovascular risk. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG), 2003 Dec. Internet. En línea, disponible en: http://www.nzgg.org. nz/index.cfm?fuseaction=fuseaction_10. Consultado el 24 de marzo de 2020.

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Este artículo debe citarse como: Bocardo-Galván JB. ¿Cómo estratificar el riesgo cardiovascular en el paciente crónico? Medicus 2020;1(5):334-7