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Especial A
Julio de 2020.

¿Cómo diferenciar las dermatitis desde el punto de vista etiológico?

Dr. Luis Rodrigo Flores Bozo.
Médico Dermatólogo Egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
Especialista en Terapia Láser y Dermatología Cosmética, Dermédica, Ciudad de México.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

Dermatitis es un término general que se refiere a la inflamación de la piel. Constituye un motivo frecuente de consulta en dermatología y comprende diversas causas y formas de presentación clínica. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por lo cual es primordial realizar anamnesis y exploración física adecuadas, con base en el conocimiento de las características clásicas de las dermatitis más frecuentes, edad, factores ocupacionales y comorbilidades. La base del tratamiento está constituida por los cuidados generales de la piel, que incluyen fotoprotección y aplicación de emolientes, así como evitar irritantes.

PALABRAS CLAVE

Dermatitis atópica, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto, dermatitis del pañal, dermatitis por estasis, irritantes, emolientes.

ABSTRACT

Dermatitis is a general term that describes inflammation of the skin. It is common in the dermatology office and includes several causes and clinical presentation. The diagnosis is fundamentally clinical, being essential to perform an adequate history and physical examination, based on knowledge of the classic characteristics of the most frequent dermatitis, age, occupational factors, and comorbidities. General skin care, including photoprotection and application of emollients, as well as avoiding irritants; they form the basis of treatment.

KEY WORDS

Atopic dermatitis, seborrheic dermatitis, contact dermatitis, diaper dermatitis, stasis dermatitis, irritants, emollients.

Introducción

L a dermatitis representa entre 10% y 30% de la consulta dermatológica y comprende diversas patologías, 1 entre ellas: xerosis, eritema, edema, formación de escamas o costras; comúnmente cursa con prurito y ardor. La dermatitis puede conllevar un importante impacto en la calidad de vida del paciente. Es fundamental el conocimiento de las causas y características clínicas de las formas más comunes de dermatitis y considerar que el diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos, aunque ciertos estudios de extensión son útiles en algunos contextos (como la prueba del parche en las dermatitis por contacto alérgicas). 2

El tratamiento depende de la causa de la dermatitis; sin embargo, los cuidados generales de la piel (baño diario de corta duración y con agua tibia, uso de jabón neutro y evitar el uso de esponja o estropajo), hidratación (uso diario de emolientes después del baño [crema blanca hidratante sin fragancia]) y de protección solar (evitar la exposición solar directa y aplicación de un agente con FPS 50+) constituyen el pilar fundamental, a lo cual se añadirá el tratamiento específico de acuerdo con la etiología.

Existen diversos tipos de dermatitis y cada una presenta sus propias características en función del grupo de edad afectado, morfología de las lesiones cutáneas, distribución, etiología y factores desencadenantes. A continuación, se describen las principales dermatitis de acuerdo con su etiología (Figura 1).

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) suele iniciar en la infancia (prevalencia 25%) y, a pesar de que la mayoría de los casos mejoran después de la pubertad, hasta en 10% de los pacientes persiste en la edad adulta.

La etiología incluye múltiples factores. Destaca una probable predisposición genética, sobre la cual actúan factores ambientales que producen alteraciones en la función de barrera protectora de la piel. Las mutaciones en el gen de la filagrina (proteína dérmica estructural con función protectora e hidratante) son el principal mecanismo fisiopatológico. También es relevante el antecedente familiar o personal de atopia (condición de hipersensibilidad a alérgenos comunes del medio ambiente y que puede tener un componente hereditario) y es frecuente la asociación con asma bronquial y rinitis alérgica. Los desencadenantes incluyen: climas extremos (sobre todo el frío), baja humedad ambiental, irritantes (sudor, ropa de lana, detergentes, suavizantes de telas), infecciones (cutáneas y respiratorias), alergias ambientales (ácaros, polen, contactantes) y alimentarias (leche de vaca, huevo, cacahuate).

Los signos cardinales incluyen xerosis y prurito con tendencia a la recurrencia, que afectan típicamente los pliegues antecubitales, poplíteos y el cuello, aunque puede afectar cualquier área. Morfológicamente se caracteriza por eccema (inflamación aguda de la piel que se manifiesta por eritema ardoroso, edema y trasudado seroso con formación de costras) en etapas agudas, placas eritematosas con excoriaciones por rascado en etapas subagudas y liquenificación (aumento del grosor de la piel asociada con hiperpigmentación marrón) en etapas crónicas. Existen variantes clínicas de la DA con características específicas: dermatitis numular (atribuída a la colonización por S. aureus y caracterizada por placas circulares eccematosas en extremidades) y la dishidrosis (de causa multifactorial, incluye la hiperhidrosis y el contacto con irritantes, que afecta palmas y plantas).

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. La IgE se encuentra elevada hasta en 80% de los casos, sin guardar correlación con la gravedad del cuadro clínico. Las complicaciones incluyen predisposición a infecciones cutáneas (impétigo, herpes simple, molusco), oculares (blefaroconjuntivitis) y psicológicas (bajo rendimiento escolar por alteraciones del sueño, ansiedad o depresión).

El tratamiento general se basa en los cuidados de la piel, mientras que el específico depende del grado de extensión y severidad. En casos leves a moderados se recomienda la aplicación de corticoesteroides tópicos (la potencia se ajusta según el área anatómica a tratar, p.e. hidrocortisona 1% en pliegues) en ciclos cortos (siete a 14 días). En la DA severa son de utilidad la fototerapia (NB-UVB), la terapia sistémica con inmunomoduladores (talidomida) o la terapia biológica (dupilumab). 2

Dermatitis por contacto

Se produce como respuesta a agentes externos que entran en contacto con la piel. Puede ser irritativa (DCI) o alérgica (DCA), y se presenta con eccema (for ma aguda), con eritema ardo roso (forma subaguda) o con liquenificación (forma crónica).

La DCI (80% de los casos) es secundaria a un efecto tóxico local provocado por una sustancia irritante o un estímulo físico. Afecta comúnmente a las manos por exposición ocupacional (profesionales de la salud, industria, lavanderas, cocineros, estilistas), y los irritantes más comunes son el agua (humedad constante), jabones, solventes, hule y papel.

La DCA (20% de los casos) está mediada por un mecanismo de hipersensibilidad celular retardada que requiere contacto previo con el alérgeno. Los más comunes incluyen metales (níquel, cromo, cobalto), conservadores (formaldehído), fragancias, tintes de pelo (parafenildiamina), derivados del caucho (mercaptobenzotiazol) y antibióticos tópicos (neomicina), entre otros. 3

El diagnóstico es clínico; sin embargo, en la DCA la prueba del parche es de gran utilidad para identificar el alérgeno y evitarlo. El tratamiento consiste en los cuidados generales de la piel e identificar el agente desencadenante irritante y alérgeno para evitarlo.

La dermatitis del pañal es un tipo de DCI que ocurre en superficies cutáneas en contacto con el pañal, respetando el pliegue inguinal. Se atribuye a humedad excesiva, fricción, incremento del pH y actividad enzimática. Los hallazgos van desde maceración (humedad excesiva) y eritema, hasta erosiones dolorosas. El cuadro clínico suele complicarse con sobreinfección por Candida spp., con afectación de los pliegues inguinales y aparición de pápulas satélite. El diagnóstico también es clínico y consiste en cuidados del área del pañal, evitar irritantes y aplicación de ungüento de barrera (como óxido de zinc). 4

Dermatitis seborreica

Se presenta frecuentemente en la piel cabelluda de lactantes en forma de “costra láctea” (escama blanquecina amarillenta abundante durante las primeras semanas de vida). La prevalencia en adultos es de 3%, 5 pero incrementa hasta 80% en pacientes con VIH/SIDA. La etiología es desconocida y, aunque se asocia con las glándulas sebáceas, no se han demostrado alteraciones en la cantidad o composición del sebo. En lactantes se atribuye al paso transplacentario de andrógenos maternos al recién nacido, con estimulación de las glándulas sebáceas. En adultos se ha propuesto sobrecrecimiento o reacción inflamatoria hacia una levadura saprófita de la piel (Malassezia spp.), pero los hallazgos no son concluyentes. 2,6

Esta dermatitis evoluciona en brotes con periodos de remisión. Generalmente, afecta las áreas seborreicas de la piel, como piel cabelluda, cara, parte superior del pecho y espalda. La forma más leve y común en adultos se presenta en piel cabelluda en forma de escama blanquecina abundante y desprendible, generalmente asintomática (coloquialmente llamada caspa). La piel se caracteriza por placas eritematosas con escama amarillenta de aspecto seborreico, habitualmente asintomáticas. La presentación clínica en pacientes con VIH/SIDA tiende a ser más extensa y resistente al tratamiento. El diagnóstico es clínico. El tratamiento tiene como objetivo reducir las recurrencias. Son de utilidad los azoles tópicos (p.e. ketoconazol 2%) en shampoo en la piel cabelluda, y en crema en cara y tronco. 7

Dermatitis por estasis

Ocurre en el contexto de insuficiencia venosa crónica (IVC) con afectación de las piernas. Entre las características clínicas destacan: eccema, placas eritematosas con escama fina blanquecina y prurito, asociados con los cambios propios de la IVC (edema distal, trayectos venosos prominentes, pérdida del vello e hiperpigmentación). 8 El tratamiento consiste en las medidas de higiene venosa y el uso de medias de compresión elástica durante el día.

Conclusiones

Es fundamental el conocimiento de las causas desencadenantes más comunes, así como las características clínicas clásicas de las formas más frecuentes de dermatitis, con el fin de establecer el diagnóstico y tratamiento adecuados.

Referencias

  1. Banner A, Dinsey M, Ezzedine K, Dadzie OE. The spectrum of skin diseases occurring in a multiethnic population in north-west London, U.K.: findings from a cross-sectional descriptive study. Br J Dermatol 2017;176(2):523.
  2. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 6a edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México, 2015. pp. 1-990.
  3. Warshaw EM, Belsito DV, Taylor JS, Sasseville D, DeKoven JG, Zirwas MJ, et al. North American Contact Dermatitis Group patch test results: 2009 to 2010. Dermatitis 2013;24(2):50-9.
  4. Shin HT. Diagnosis and management of diaper dermatitis. Pediatr Clin North Am 2014;61:367.
  5. Naldi L, Rebora A. Clinical practice. Seborrheic dermatitis. N Engl J Med 2009;360(4):387.
  6. Amado Y, Patiño-Uzcátegui A, Cepero de García MC, Tabima J, Motta A, Cárdenas M, et al. Seborrheic dermatitis: predisposing factors and ITS2 secondary structure for Malassezia phylogenic analysis. Med Mycol 2013;51(8):868.
  7. Okokon EO, Verbeek JH, Ruotsalainen JH, Ojo OA, Bakhoya VN. Topical antifungals for seborrheic dermatitis. Cochrae Database Syst Rev 2015;(5):CD008138.
  8. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40(6):1248.

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Este artículo debe citarse como: Flores-Bozo LR. ¿Cómo estratificar el riesgo cardiovascular en el paciente crónico? Medicus 2020;1(6):406-9.