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MEDIX
Enero, 2020.

Trastornos del sueño: más allá del insomnio

Dr. Itzamna Ángeles Tah
Médico Psiquiatra por el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
Residente del curso de Alta Especialidad de Medicina del Sueño
del Instituto Nacional de Psiquiatría.
Contacto: [email protected]

RESUMEN

El sueño es una parte fundamental de la vida humana. Los trastornos del sueño ocasionan problemas en la calidad o cantidad del sueño, además de consecuencias diurnas tales como fatiga, alteraciones conductuales y emocionales. La mayoría del personal de salud estamos familiarizados con un par de trastornos como el insomnio o, incluso, la apnea del sueño, pero se desconocen muchos otros con una prevalencia alta, como los trastornos del ritmo circadiano. El objetivo de esta revisión es analizar, los principales trastornos del sueño, así como su cuadro clínico y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Medicina del sueño, insomnio, apnea del sueño, ritmo circadiano.

ABSTRACT

Sleeping is an important part of human life. Sleep disorders cause a change in the quality or quantity of sleep besides daytime consequences such as fatigue, behavioral or affective problems. Most of healthcare professionals know a couple of sleep disorders such as Insomnia or even Sleep Apnea, however, there is a high prevalence of other sleep conditions such as circadian rhythm sleep-wake disorders. The main objective of this review is to analyze the main sleep disorders, their clinical presentation and treatment.

KEY WORDS

Sleep medicine, insomnia, sleep apnea, circadian rhythm.

Introducción

El reconocimiento y tratamiento de los diferentes trastornos de sueño es un reto continuo para el personal de salud, por- que hay una falta de difusión sobre este tipo de trastorno. La Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, en su tercera edición (ICSD-3, por sus siglas en inglés), es actualmente, el estándar de oro para el diagnóstico de estos trastornos. Aun- que, el personal de salud mental podría encontrarse más fami- liarizado con el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 5a edición (DSM-5). Ahora bien, para fines diagnósti- cos y epidemiológicos, se continúa utilizando el CIE-10, o bien, CIE-11, que está en periodo transicional de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por el momento, nos enfocaremos en la taxonomía de la ICSD-3.

Insomnio

Para que el diagnóstico de trastorno de insomnio se cumpla debe existir dificultad para iniciar o mantener el sueño, o también, despertar antes de lo deseado. Sin embargo, la parte definitoria del trastorno de insomnio es que tenga consecuencias diurnas (fatiga, dificultades para la atención o concentración, bajo desempeño laboral o escolar, alteraciones en el estado de ánimo, somnolencia excesiva diurna [SED] y, propensión a accidentes). Todo esto debe presentarse, al menos, tres noches por semana en un periodo de tres meses, aunque existen especificaciones de menor duración dependiendo de la gravedad del cuadro.

En el ámbito mundial, la prevalencia es de 22.1%. En México, no contamos con datos poblacionales tan amplios, pero utilizando la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2016, se encontró que la prevalencia es de 36.9%, y en un centro de tercer nivel fue hasta de 39.7%.

Fisiopatología

La hipótesis fisiopatológica más aceptada es el modelo de las “3 P”, que alude a los: 1) factores predisponentes (personalidad, estado socioeconómico), 2) factores precipitantes (patología aguda médica o psiquiátrica) y 3) factores perpetuantes (dolor crónico, mala higiene de sueño). El hiperalertamiento, engloba procesos neurales que impiden el adecuado reposo del sistema nervioso central (SNC) y las múltiples acciones positivas del sueño a nivel sistémico (inmunitario, cardiovascular, musculoesquelético). Por ello, el insomnio tiene consecuencias agudas y crónicas. Las consecuencias a corto plazo, son bastante evidentes y dentro de las más graves se encuentra la propensión a accidentes, principalmente automovilísticos y laborales. Mientras que, a largo plazo, existe riesgo elevado de patologías cardiovasculares, sobre todo para hipertensión arterial sistémica (HAS).

Tratamiento

Inicia con terapia cognitivo conductual para insomnio (TCC-I) lo antes posible, debido a la limitación de la calidad de vida que provoca. El problema principal es que existe poco personal capa- citado para dar este tratamiento.

La primera línea de tratamiento farmacológico son las benzo- diacepinas, pero debido a su abuso y al desconocimiento de sus efectos deletéreos a largo plazo, estas han caído en desuso en fa- vor de medicamentos más efectivos y selectivos como los llamados fármacos Z.

En México, solo contamos con zolpidem, del cual la presentación sublingual ha sido de mayor utilidad y tiene mejores resultados, ya que se absorbe más rápido se metaboliza con mayor eficacia y provoca menos efectos diurnos.

En segundo lugar, están los antidepresivos tricíclicos que tienen efecto sedante por su acción anticolinérgica, aunque esto mismo es lo que lo hace un fármaco delicado en ciertas poblaciones, por ejemplo, en adultos mayores. La mirtazapina es otra opción, pero al tener un efecto antihistamínico también incrementa la ingesta de alimentos, al igual que la quetiapina.

En general, el uso de medicamentos para el insomnio debe limitarse al menor tiempo posible con la menor dosis necesaria. Se recomienda que dicho periodo sea menor a un mes.

Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia

El modelo de los dos procesos de regulación del sueño propone que el sueño está regulado por la interacción de un proceso ho- meostático dependiente del sueño y la vigilia (Proceso S) y otro proceso controlado por el marcapasos circadiano (Proceso C).

El Proceso S representa la deuda de sueño que incrementa en la vigilia y disminuye en el sueño, y cuyo principal marcador es la actividad de ondas lentas durante el sueño No MOR. Por otro lado, el Proceso C está moderado por la temperatura corporal central y los ritmos de melatonina. Asimismo, el marcapasos que rige este proceso está en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo (NSC). Cuando ambos procesos funcionan adecuadamente permiten al ser humano una vigilia diurna continua y una noche de sueño adecua- damente consolidada.

La incapacidad de dormir a la hora deseada, dificultad para mantenerse dormido o despertar durante periodos deseados, sonsíntomas cardinales de los trastornos del ritmo circadiano (TRC). En este apartado encontramos los trastornos de fase de sueño-vigilia retrasado y avanzado, en donde el horario de sueño es más tardío o más temprano, respectivamente; también los trastornos de sueño-vigilia irregular y no ajustado a las 24 horas, en donde el reloj interior no se equilibra a un horario normal de un día, finalmente, el trastorno asociado a turnos laborales y el jet lag, en donde la presión de cambio en el horario es por cuestión profesional o de viaje. Todos estos trastornos tienen en común que la presión del Proceso C esta alterada respecto a un ritmo normal.

De todos los TRC, el más común es la fase retrasada, el cual se presenta, principalmente, en adolescentes, con una prevalencia de hasta 8.4%. En segundo lugar, en sujetos adultos mayores, se encuentra la fase adelantada.

Fisiopatología

Los TRC suceden porque el reloj interno del individuo es incapaz de mantener una alineación apropiada con el ambiente externo, o cuando las obligaciones sociales o de trabajo fuerzan al individuo a seguir un horario que está mal alineado con su reloj interno. Un ritmo circadiano sano se mantiene por medio de proce- sos endógenos, principalmente, la secreción de melatonina. Sin embargo, los factores externos influyen sobre dicho proceso, siendo la luz el más fuertemente asociado. Esto se explica por la presencia del tracto retinohipotalámico, que va desde las células ganglionares intrínsecas de la retina, a través nervio óptico, el quiasma y desembocando, en el NSC. La melatonina tiene un efecto de reposicionamiento en el reloj circadiano. Esta se secreta de forma endógena de dos a tres horas antes del inicio de sueño, teniendo su pico de secreción durante la noche; además, la luz es un potente supresor de la secreción de melatonina.

La alteración de los ritmos circadianos, así como la fragmentación del sueño y la falta de consolidación del sueño tienen los mismos efectos deletéreos en múltiples sistemas del organismo. Existe evidencia de afección a la función endócrina, secreciónde ácido gástrico, problemas respiratorios e HAS, principalmente, por afectación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.

Tratamiento

El tratamiento de primera línea no farmacológico es la cronoterapia, que consiste en “empujar” la hora de dormir tres horas cada dos días hasta encontrarse en la hora deseada. Sin embargo, es muy difícil para los pacientes por las exigencias laborales o escolares. El tratamiento farmacológico de primera línea es la melatonina. Si existen síntomas de insomnio, principalmente fragmentación de este, se usa un hipnótico de acción rápida y duración corta como el zolpidem sublingual.

Síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño

En este padecimiento están involucrados el sistema endócrino, cardiovascular y respiratorio y se debe realizar un estudio polisomnográfico (Figura 1), ya que el diagnóstico requiere evidenciar cinco o más eventos de hipopneas o apneas por hora de sueño, además de síntomas diurnos.

El control respiratorio que viene desde el bulbo y mesencéfalo sufre cambios durante el sueño, con una disminución en la frecuencia respiratoria y en la ritmicidad del estímulo. Asimismo, los músculos respiratorios, que se dividen en facilitadores (geniogloso) y efectores (diafragma e intercostales exter- nos) sufren las consecuencias de la disminución del tono en el sueño. Durante la fase activa de la ventilación (inhalación) se necesita la contracción inicial de los músculos facilitadores para que el diafragma pueda realizar su trabajo sin obstrucciones, pero, con el tono muscular disminuido en el sueño, agregado a un aumento en el tejido adiposo subcutáneo (ocasionado, principalmente, por obesidad) o alteraciones estructurales (como la inflamación de la mucosa causada por la enfermedad por reflujo gastroesofágico), se dificulta la acción de estos músculos.

La población mexicana tiene u riesgo debido a la obesidad hasta de 27.3%% de padecer SAOS. Las prevalencias en el mundo van desde 9% a 38% en la población adulta general, con un mayor riesgo en la población masculina y un incremento del riesgo conforme avanza la edad.

Fisiopatología

La hipoxia intermitente ocasionada por los even- tos de apnea o hipopnea ocasiona activación continua del sistema simpático, con descargas de cortisol y vasoespasmo periférico que propician la presencia de HAS. Además aumenta el riesgo para otras patologías cardiovasculares como diabetes mellitus, eventos vasculares cerebrales o infarto agudo de miocardio. El riesgo para estas patologías también viene agregado por la frag- mentación y privación crónica del sueño.

Tratamiento

La evidencia más concluyente continúa favore- ciendo la ventilación no invasiva por medio de equipos de presión positiva continua (CPAP). Estos equipos son titulados a una presión suficiente para romper la resistencia de la vía aérea del paciente y actuar como una férula neumática. Una vez tratado el paciente con CPAP también es necesario intervenir en cualquier comorbilidad que esté causando daño a nivel sistémico y un cambio en el estilo de vida.

Conclusiones

Los trastornos del sueño tienen consecuencias a corto y largo plazo, así como afección en múltiples sistemas. Asimismo, la disminución en la calidad de vida es una cuestión preocupante, ya que son patologías tratables. Es necesario conocer dichas patologías, dar un estudio y diagnóstico adecuados y referirlas al profesional capacitado, así como iniciar un tratamiento apropiado.

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