Ejercicio en el tratamiento y prevención de la hipertensión arterial sistémica

RESUMEN
Los estudios epidemiológicos y observacionales han relacionado el ejercicio físico insuficiente con el aumento del riesgo cardiovascular (CV). Debido a que el ejercicio físico influye tanto en la capacidad CV como en el peso corporal y la adiposidad visceral, los mecanismos a través de los cuales el ejercicio interactúa con los factores de riesgo CV –y posiblemente con los desenlaces– siguen siendo difíciles de definir. Además, los efectos del ejercicio físico dependen de si la actividad conlleva ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza o una combinación de ambos. En el caso del control de la PA, la respuesta al ejercicio físico puede ser heterogénea. Algunas personas pueden presentar aumentos de la PA cuando se someten a entrenamiento de ejercicios, mientras que otras pueden presentar reducciones. Los metaanálisis respaldan los beneficios de las intervenciones sobre el ejercicio físico.

PALABRAS CLAVE
Ejercicio, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular.

ABSTRACT
Epidemiological and observational studies have linked insufficient physical exercise with increased CV risk. Because physical exercise influences CV capacity as well as body weight and visceral adiposity, the mechanisms through which exercise interacts with CV risk factors—and possibly outcomes—remain difficult to define. . Furthermore, the effects of physical exercise depend on whether the activity involves aerobic exercise, strength training, or a combination of both. In the case of BP control, the response to physical exercise can be heterogeneous. Some people may experience increases in BP when undergoing exercise training, while others may experience decreases. Meta-analyses support the benefits of physical exercise interventions. 

KEYWORDS
Exercise, arterial hypertension, cardiovascular risk. 

Introducción
Los beneficios para la salud del ejercicio regular están bien establecidos. El ejercicio regular se recomienda para muchos propósitos, incluida la reducción de la presión arterial [1-5]. Otros beneficios para la salud incluyen un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos de los lípidos, cáncer de mama y de colon, aumento de peso, fragilidad y enfermedades óseas. 

Los efectos del ejercicio sobre la presión arterial se presentan en esta revisión. 

Clasificación del ejercicio
El ejercicio se clasifica en aeróbico dinámico, resistencia dinámica y resistencia isométrica [1]: 

• Dinámico (también denominado isotónico) se refiere al movimiento regular y decidido de las articulaciones y los grandes grupos musculares.
• El ejercicio isométrico implica la contracción estática de los músculos sin movimiento articular.
• Aeróbico versus anaeróbico describe la disponibilidad de oxígeno para la producción de energía durante la contracción y, en la mayoría de los casos, refleja la intensidad relativa del ejercicio.

A la mayoría de los pacientes con capacidad de ejercicio, ya sean normotensos o hipertensos, se les debe recomendar que realicen ejercicio aeróbico dinámico de intensidad moderada y/o vigorosa. El ejercicio aeróbico reduce la presión arterial en personas normotensas, la mayoría de las cuales desarrollarán hipertensión a lo largo de su vida [6]. Además, existe una asociación inversa de una mayor dosis de ejercicio con una menor incidencia de hipertensión [7] y una menor tasa de mortalidad [8]. 

Decidir si se necesita una prueba de ejercicio: se recomienda la prueba de ejercicio en algunos pacientes, pero no en la mayoría, que comienzan un programa de ejercicio [9]. Sin embargo, las recomendaciones están cambiando. 

En general, los pacientes sedentarios con enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal conocida o, según los signos y síntomas, sospechada, deben someterse a una prueba de esfuerzo antes de embarcarse en un plan de ejercicio. Entre aquellos que ya realizan actividad física de intensidad moderada o vigorosa, los nuevos signos o síntomas de enfermedad cardiovascular deberían incitar a suspender el ejercicio hasta que se puedan realizar más pruebas. 

Tipo de ejercicio: numerosos estudios, incluidos ensayos clínicos, han examinado los efectos del ejercicio sobre la presión arterial y otros resultados de salud. La evidencia disponible respalda el ejercicio aeróbico dinámico como un medio para reducir la presión arterial y prevenir y controlar la hipertensión. La evidencia que respalda el ejercicio de resistencia es menos convincente. La American Heart Association afirmó estos beneficios en una declaración científica de 2021 sobre los efectos reductores de la presión arterial del entrenamiento aeróbico y de resistencia [10]. 

Ejercicio aeróbico dinámico: la forma de ejercicio más estudiada es el ejercicio aeróbico dinámico, que es el movimiento regular y decidido de grandes grupos de músculos en una actividad moderada y/o vigorosa que ejerce presión sobre el sistema cardiovascular.

La cantidad de ejercicio aeróbico realizado se mide como la intensidad en comparación con el reposo (expresada en equivalentes metabólicos [MET]), la duración (minutos por sesión) y la frecuencia (número de sesiones por semana). 

Los ejercicios más intensos requieren más MET; caminar a 3 millas/hora usa 3.5 MET, trotar a un ritmo de 14 min/milla usa 6 MET y trotar a un ritmo de 10 min/milla usa 10 MET. La cantidad total de actividad aeróbica dinámica se puede expresar como “volumen de ejercicio”, que es el producto de los MET promedio multiplicado por el número total de minutos por semana, con el objetivo de alcanzar 500 a 1000 MET min/semana. Como ejemplo, caminar 3 millas/hora durante 30 minutos, cinco veces por semana (es decir, 150 minutos por semana) requiere 525 MET min/semana. 

Se han realizado varios metanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos que examinaron los efectos del ejercicio aeróbico sobre la presión arterial [1,3,11-15]. En un metanálisis que reunió datos de 72 ensayos en adultos hipertensos, el ejercicio aeróbico redujo significativamente la presión arterial sistólica/diastólica clínica en reposo en 3.0/2.4 mm Hg y la presión arterial ambulatoria diurna en un grado similar (3.3/3.5 mm Hg) [12]. Las reducciones de la presión arterial fueron mayores en los ensayos de pacientes hipertensos en comparación con los ensayos de personas no hipertensas (6.9/4.9 en comparación con 1.9/1.6 mm Hg). En general, no se observó ningún efecto de la dosis de ejercicio, la frecuencia del entrenamiento, la intensidad del entrenamiento, el tiempo de la sesión de entrenamiento o el tipo específico de ejercicio sobre la magnitud de la reducción de la presión arterial. Sin embargo, los metanálisis no son adecuados para abordar tales preguntas.

Ejercicio de resistencia dinámica: la evidencia sobre los efectos del ejercicio de resistencia dinámica es limitada e inconsistente, aunque algunos metanálisis han concluido que el ejercicio de resistencia dinámica reduce modestamente la presión arterial [15-17]. Este tipo de ejercicio se caracteriza por el esfuerzo que se realiza contra una fuerza opuesta acompañada por el movimiento decidido de las articulaciones y los grandes grupos musculares. Los tipos comunes de ejercicio de resistencia dinámica incluyen el levantamiento de pesas y el entrenamiento en circuito, a menudo con el uso de equipos de ejercicio. Un beneficio secundario podría ser la reducción de la presión arterial. 

Un metanálisis incluyó 25 ensayos que examinaron el efecto del entrenamiento de fuerza sobre la presión arterial [16]. Las reducciones medias en la presión arterial sistólica/diastólica fueron de 2.7/2.9 mm Hg. Sin embargo, muchos de los estudios incluidos tenían limitaciones de diseño y la calidad de la evidencia era deficiente. Además, en un ensayo posterior que incluyó a 2157 adultos ≥70 años, la participación en un programa de ejercicios de entrenamiento de fuerza no redujo la presión arterial [18].

Ejercicio de resistencia isométrica: aún hay menos evidencia disponible para respaldar los efectos sobre la presión arterial del ejercicio de resistencia isométrica. 

La resistencia isométrica se caracteriza por la contracción sostenida de los músculos sin cambios en la longitud de los grupos de músculos involucrados y sin cambios en el ángulo de la articulación.

La mayoría de los ensayos de ejercicios de fuerza isométricos tradicionales fueron de corta duración y/o reclutaron pocos participantes [1,19]. Aunque se han publicado metanálisis de estos estudios, algunos concluyendo un efecto beneficioso sobre la presión arterial [17,20], los datos son demasiado limitados para sacar tales conclusiones. 

Dosis de ejercicio: la prescripción debe individualizarse según las capacidades del paciente y para prevenir lesiones y maximizar los incentivos para mantener un régimen constante. 

Las prescripciones razonables de ejercicio incluyen, entre otras, las siguientes: 

• Al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada a la semana; esto corresponde a aproximadamente 30 minutos por día, cinco o más días por semana.
• Al menos 75 minutos de actividad física de intensidad vigorosa por semana; esto corresponde a aproximadamente 30 minutos por día, tres o más días por semana.

Muchos pacientes y proveedores quieren saber cuánto ejercicio es necesario para lograr beneficios para la salud, así como el corolario de si el ejercicio vigorosamente intenso es más beneficioso que el ejercicio moderadamente intenso. Desafortunadamente, los datos de los ensayos sobre las relaciones dosis-respuesta son insuficientes para responder estas preguntas, al menos para la presión arterial. Sin embargo, existen datos de estudios observacionales que sugieren una relación progresiva de la dosis de ejercicio con una menor incidencia de hipertensión [7] y con la mortalidad [8]. 

Principales recomendaciones de las sociedades profesionales: la tabla proporciona una descripción general de las recomendaciones de ejercicio para prevenir y controlar la presión arterial por parte de las sociedades profesionales [1,3,21-26]. Las diferencias, en su mayor parte, son sutiles, siendo la recomendación típica una actividad física moderadamente intensa la mayoría de los días de la semana, durante al menos 30 minutos al día. 

REFERENCIAS 

1. Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M, et al. Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the american heart association. Hypertension 2013; 61:1360.
2. Diaz KM, Shimbo D. Physical activity and the prevention of hypertension. Curr Hypertens Rep 2013; 15:659.
3. Pescatello LS, MacDonald HV, Ash GI, et al. Assessing the Existing Professional Exercise Recommendations for Hypertension: A Review and Recommendations for Future Research Priorities. Mayo Clin Proc 2015; 90:801.
4. Boutcher YN, Boutcher SH. Exercise intensity and hypertension: what’s new? J Hum Hypertens 2017; 31:157.
5. Kraus WE, Bittner V, Appel L, et al. The National Physical Activity Plan: a call to action from the American Heart Association: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1932.
6. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287:1003.
7. Warburton DE, Charlesworth S, Ivey A, et al. A systematic review of the evidence for Canada’s Physical Activity Guidelines for Adults. Int J Behav Nutr Phys Act 2010; 7:39.
8. Wen CP, Wai JP, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet 2011; 378:1244.
9. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, et al. Updating ACSM’s Recommendations for Exercise Preparticipation Health Screening. Med Sci Sports Exerc 2015; 47:2473.
10. Barone Gibbs B, Hivert MF, Jerome GJ, et al. Physical Activity as a Critical Component of First-Line Treatment for Elevated Blood Pressure or Cholesterol: Who, What, and How?: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2021; 78:e26.
11. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136:493.
12. Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14:12.
13. Igarashi Y, Nogami Y. Running to Lower Resting Blood Pressure: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med 2020; 50:531.
14. Lee LL, Mulvaney CA, Wong YKY, et al. Walking for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2021; 2:CD008823.
15. Schneider VM, Domingues LB, Umpierre D, et al. Exercise characteristics and blood pressure reduction after combined aerobic and resistance training: a systematic review with meta-analysis and meta-regression. J Hypertens 2023; 41:1068.
16. Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impact of resistance training on blood pressure and other cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Hypertension 2011; 58:950.
17. Oliver-Martínez PA, Ramos-Campo DJ, Martínez-Aranda LM, et al. Chronic effects and optimal dosage of strength training on SBP and DBP: a systematic review with meta-analysis. J Hypertens 2020; 38:1909.
18. Bischoff-Ferrari HA, Vellas B, Rizzoli R, et al. Effect of Vitamin D Supplementation, Omega-3 Fatty Acid Supplementation, or a Strength-Training Exercise Program on Clinical Outcomes in Older Adults: The DO-HEALTH Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 324:1855.
19. O’Driscoll JM, Edwards JJ, Coleman DA, et al. One year of isometric exercise training for blood pressure management in men: a prospective randomized controlled study. J Hypertens 2022; 40:2406.
20. Kelley GA, Kelley KS. Isometric handgrip exercise and resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010; 28:411.
21. Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, et al. The 2014 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol 2014; 30:485.
22. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507.
23. Nickey WA, Lenfant C, Chobanian AV, Roccella EJ. The National High Blood Pressure Education Program: longtime partners with new strategies. J Am Osteopath Assoc 2003; 103:297.
24. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129:S76.
25. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004; 36:533.
26. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31:1281.