Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con o sin puntaje de riesgo

Dr. Miguel Ángel Torres Rodríguez

Cardiólogo Clínico e Intervencionista

RESUMEN
Los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST, que incluye las presentaciones de infarto de miocardio sin elevación del ST [NSTEMI] y angina inestable), debido a sospecha de oclusión arterial coronaria (por ejemplo, infarto del miocardio [IM] tipo I) usualmente son sometidos ya sea a una angiografía coronaria invasiva sin imágenes no invasivas previas (es decir, estrategia invasiva) o prueba de esfuerzo o imágenes anatómicas seguidas de una angiografía coronaria invasiva según lo indicado (es decir, angiografía coronaria selectiva, manejo conservador). Las guías internacionales recomiendan el uso de la GRS (Global Risk Score) para estratificar a los pacientes ingresados en el hospital con SCASEST para que reciban atención basada en la evidencia de acuerdo con el riesgo estimado de eventos isquémicos futuros. Los estudios observacionales han validado el GRS en diversas poblaciones y para una variedad de resultados, y demostró que el incumplimiento de las recomendaciones de las guías está asociado con un exceso de mortalidad. 

PALABRAS CLAVE
Síndrome coronario agudo, estratificación de riesgo 

ABSTRACT
Patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTEACS, which includes the presentations of non-ST-elevation myocardial infarction [NSTEMI] and unstable angina) due to suspected coronary artery occlusion (ie, Type I myocardial infarction [MI]) typically undergo either invasive coronary angiography without prior noninvasive imaging (ie, invasive strategy) or stress or anatomic imaging followed by invasive coronary angiography as indicated (ie, selective angiography, conservative management). International guidelines recommend the use of the GRS to stratify patients admitted to hospital with NSTEACS so that they receive evidence-based care according to their estimated risk of future ischemic events. Observational studies have validated the GRS across diverse populations and for a range of clinical outcomes and shown that a failure to follow guideline recommendations is associated with excess mortality.

KEYWORDS
Acute coronary syndrome, risk stratification

Introducción
El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), que comprende el infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y la angina inestable, es una de las principales causas de discapacidad, hospitalización y muerte, y tiene un gran impacto en las economías de los servicios públicos de salud. El pronóstico del SCASEST está determinado por el riesgo clínico inicial y el uso de terapias basadas en la evidencia. Aunque la estratificación del riesgo mediante puntajes para dirigir o conducir el manejo de los pacientes con SCASEST se recomienda en las guías clínicas, está respaldada por un nivel de evidencia débil. 

Evaluación
En pacientes con SCASEST, los elementos necesarios para determinar el abordaje de la revascularización incluyen: 

• Historia de enfermedad cardiovascular: en pacientes con SCASEST, obtenemos una historia detallada de enfermedad cardiovascular, factores de riesgo cardiovascular y cualquier síndrome coronario agudo reciente o procedimiento de revascularización.
• Caracterización del malestar torácico: los síntomas de presentación y cualquier síntoma en curso deben caracterizarse por su ubicación, calidad, momento, factores exacerbantes y factores de mejora.
• Examen físico y signos vitales: el examen físico y los signos vitales se utilizan para identificar la presencia de choque cardiogénico y otras características de alto riesgo.
• ECG: se utiliza un electrocardiograma (ECG) para descartar un infarto del miocardio con elevación del segmento ST [STEMI] (IMCESST) y evaluar los signos de isquemia aguda o infarto.
• Pruebas de laboratorio: las pruebas esenciales incluyen niveles de troponina, creatinina y nitrógeno ureico en sangre.
• Estimación del riesgo: entre aquellos que usan una calculadora de riesgo, los modelos de riesgo preferidos son la calculadora de puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) para el riesgo de muerte a los seis meses y, con menor frecuencia, la puntuación de riesgo de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI Risk) para riesgo de muerte o IM de dos semanas.

Elección de la estrategia de revascularización

Signos de disfunción miocárdica o infarto en curso: los pacientes con SCASEST que tienen signos continuos de disfunción miocárdica probablemente causada por un infarto, o que tienen signos o síntomas de infarto persistente o de isquemia a pesar del tratamiento médico, requieren de una angiografía inmediata y una revascularización adecuada. En los pacientes que acuden a un centro sin acceso a la intervención coronaria percutánea (ICP), es razonable la transferencia a un centro con capacidad para ICP. Los signos de isquemia e infarto en evolución incluyen: 

• Inestabilidad hemodinámica o arritmias con o sin choque cardiogénico.
• Nueva aparición de disfunción ventricular izquierda grave o insuficiencia cardíaca manifiesta.
• Complicaciones mecánicas (p. ej. insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular).
• Angina de pecho en reposo recurrente o persistente o depresión del segmento ST a pesar del tratamiento médico máximo.

Este enfoque es consistente con las guías de práctica internacionales.^1,2 

Este grupo de pacientes se beneficia de la angiografía inmediata. Hay pocos datos para guiar la práctica, pues los pacientes con estas características generalmente se excluyeron de los ensayos grandes de pacientes con NSTEMI o angina inestable. 

En pacientes sin ninguna de las características enumeradas anteriormente, el enfoque de la revascularización depende de los antecedentes y otras pruebas de isquemia aguda o infarto: 

• Evidencia de infarto (NSTEMI): en pacientes con antecedentes apropiados y troponina elevada o depresión del segmento ST (es decir, NSTEMI), sugerimos una angiografía coronaria invasiva (“estrategia invasiva”) en lugar de otras estrategias de manejo (p. ej. estrés o imágenes no invasivas) seguida de una angiografía apropiada (“angiografía selectiva” o “estrategia conservadora”).
• La angiografía invasiva con PCI adecuada generalmente se realiza dentro de las 48 horas posteriores a la presentación. Sin embargo, es razonable realizar una angiografía dentro de las primeras 24 horas en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con múltiples factores de riesgo de infarto de miocardio (p. ej. Diabetes o enfermedad de las arterias coronarias [EAC] conocida) o que tienen una puntuación GRACE para mortalidad a los seis meses > 140 puntos.

El fundamento para la elección de la estrategia de revascularización, el momento de la revascularización y el papel de las puntuaciones de riesgo es el siguiente: 

• Estrategia invasiva o angiografía selectiva: nuestro enfoque para elegir entre una estrategia invasiva y una angiografía selectiva se basa en nuestra experiencia, así como en los resultados de grandes ensayos y metaanálisis:
  • En un metaanálisis, los pacientes asignados a una estrategia invasiva tenían un riesgo más bajo de infarto de miocardio agudo (3.1% frente a 4.8% con una estrategia conservadora, riesgo relativo [RR] 0.79, IC del 95% 0.63-1.0) y angina refractaria (20 frente a 33%; RR 0.64, 95% CI 0.52-0.79), pero tasas de mortalidad similares (3.7 frente a 4.2%; RR 0.9, 95% CI 0.76-1.08).³
• Momento de la angiografía para una estrategia invasiva: los ensayos que evaluaron el momento de la angiografía en pacientes sometidos a una estrategia invasiva generalmente mostraron efectos similares entre la angiografía dentro de las 12 a 24 horas y la angiografía realizada antes del alta. Sin embargo, hubo una amplia gama de tiempo hasta la angiografía en estos ensayos. En los análisis de subgrupos de pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos adversos, hubo resultados contradictorios sobre el valor de la angiografía coronaria dentro de las primeras 24 horas:
  • En el ensayo VERDICT, 2147 pacientes con SCASEST y cambios en el ECG o troponina elevada fueron asignados a angiografía dentro de las 12 horas posteriores al diagnóstico (grupo de angiografía “muy temprana”) o dentro de las 48 a 72 horas posteriores al diagnóstico (grupo de angiografía “estándar”).⁴ La angiografía muy temprana y estándar se realizaron en una mediana de 5 y 62 horas después de la aleatorización, respectivamenteq. En una mediana de seguimiento de 4.3 años, la asignación a una estrategia muy temprana se asoció con un menor riesgo de infarto de miocardio agudo no mortal (8.4% frente a 11.2%; cociente de riesgos instantáneos [HR] 0.73, IC del 95%: 0.56-0.96), pero no con una menor incidencia de muerte (12.2 frente a 12.6%) o el criterio principal de valoración compuesto (27.5% frente a 29.5%).
• Un metanálisis de 2017 evaluó el momento de la angiografía e incluyó ocho ensayos aleatorios que compararon una estrategia invasiva temprana con una estrategia invasiva tardía en 5324 pacientes con SCASEST (79% de los pacientes tenían biomarcadores elevados).⁵ Los ensayos se realizaron entre 2000 y 2016, y la mediana de seguimiento fue de 180 días. Debido a las diferencias en la definición de los ensayos de angiografía temprana y tardía, la angiografía “temprana” incluyó pacientes en quienes la angiografía se realizó dentro de las 24 horas posteriores a la presentación, mientras que la angiografía “tardía” incluyó pacientes en quienes la angiografía se realizó entre 12 y 108 horas después de la presentación. Las tasas de mortalidad (HR 0.81, IC 95% 0.64-1.03) e IM no fatal (HR 0.91, IC 95% 0.57-1.46) fueron similares entre los dos grupos.
• El ensayo TIMACS fue el ensayo más grande para comparar el momento de la angiografía en pacientes asignados a una estrategia invasiva.⁶ En pacientes asignados a angiografía < 24 horas desde la aleatorización, o angiografía al menos 36 horas después de la aleatorización, las tasas de muerte, infarto del miocardio y accidente cerebrovascular fueron similares a los seis meses.
• Papel de las puntuaciones de riesgo: los puntajes de riesgo GRACE y TIMI son puntajes precisos con extensos datos de validación, pero algunos expertos perciben que el uso rutinario de estos puntajes es engorroso. En los ensayos que evaluaron los efectos del uso rutinario de puntajes de riesgo, el impacto de los puntajes en los procesos de atención fue variable y las tasas de muerte e IM fueron similares a las de la atención habitual:
  • En un ensayo que incluyó a 3050 pacientes con SCASEST, el tratamiento con el uso rutinario de la puntuación de riesgo GRACE o con la atención habitual tuvo tasas similares de adherencia a los procesos de atención recomendados por las guías (77% frente a 75%), muerte cardiovascular (3.3% frente a 3.5%), infarto del miocardio no mortal (6.6% frente a 5.7%) e IC de nueva aparición (4.2% frente a 4.8%).⁷
• Otro ensayo demostró que los pacientes con síndrome coronario agudo tratados con la puntuación de riesgo GRACE tenían más probabilidades de someterse a una estrategia invasiva temprana (92% frente a 84%; razón de probabilidad [OR] 2.3, IC del 95% 1.3 a 4.0), pero las tasas de mortalidad e infarto de miocardio fueron similares en los pacientes tratados con o sin puntuación de riesgo a los 12 meses (9.2% frente a 13.4% en los tratados sin puntuación de riesgo; OR 0.66, IC del 95% 0.38-1.14).⁸

Sin evidencia objetiva de isquemia (angina inestable): en pacientes que tienen una presentación sospechosa de isquemia o infarto del miocardio, pero que tienen hallazgos normales de troponina y ECG (es decir, angina inestable), generalmente observamos al paciente en un entorno monitoreado y obtenemos ECG adicionales y prueba de troponina. Después de un control adicional, suele ocurrir uno de los siguientes: 

• Se detecta evidencia de isquemia o infarto: en pacientes en los que las pruebas adicionales confirman la presencia de NSTEMI, tratamos al paciente según corresponda para NSTEMI.
• No se detecta evidencia de isquemia o infarto: en pacientes que no presentan signos de NSTEMI después de un control adecuado, usamos una vía cardíaca para determinar los siguientes pasos en la evaluación diagnóstica.

Este enfoque está de acuerdo con las guías europeas, mientras que las guías estadounidenses avalan la angiografía coronaria invasiva antes del alta para pacientes de bajo riesgo.^1,2 

Conclusiones

Los modelos multivariables pueden estimar con precisión el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), pero aún no está claro si el uso de dichos modelos para dirigir el tratamiento mejora la calidad de la atención o los resultados de salud. Sin embargo, el 20% de los pacientes inscritos no tenían un diagnóstico final de SCASEST y el tratamiento se asignó por centro de forma cruzada; estos factores pueden haber sesgado el resultado del ensayo hacia ningún efecto. En pacientes con SCASEST, el uso de una puntuación de riesgo puede complementar otros métodos de evaluación clínica, pero el enfoque del tratamiento generalmente está determinado por signos objetivos de isquemia en curso y otros factores del paciente, como la colocación reciente de un stent. 

REFERENCIAS  

1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145:e18.
2. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021; 42:1289.
3. Fanning JP, Nyong J, Scott IA, et al. Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016:CD004815.
4. Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR, et al. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2018; 138:2741.
5. Jobs A, Mehta SR, Montalescot G, et al. Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2017; 390:737.
6. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360:2165.
7. Gale CP, Stocken DD, Aktaa S, et al. Effectiveness of GRACE risk score in patients admitted to hospital with non-ST elevation acute coronary syndrome (UKGRIS): parallel group cluster randomised controlled trial. BMJ 2023; 381:e073843.
8. Chew DP, Hyun K, Morton E, et al. Objective Risk Assessment vs Standard Care for Acute Coronary Syndromes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2021; 6:304.

.