Dr. Arturo Jiménez Alba
Médico Residente de segundo año de Medicina Interna
en Hospital Ángeles Clínica Londres
Contacto: arturo.jimenez.88@hotmail.com
RESUMEN
A medida que ha avanzado la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), originada por el tipo 2 de este virus, causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el síndrome de COVID-19 persistente es un problema cada vez más reconocido. El síndrome post-COVID es una entidad clínica que afecta a un número importante de pacientes críticos (30-50%). Se caracteriza por secuelas físicas (principalmente respiratorias y neuromusculares), cognitivas (alteraciones de la memoria y de la atención) y psíquicas (depresión, ansiedad, estrés y/o síndrome de estrés postraumático) al alta hospitalaria, que persisten a largo plazo e impactan de forma negativa en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
PALABRAS CLAVE
COVID-19 persistente, COVID-19 posagudo, COVID de larga duración, Secuelas COVID-19.
ABSTRACT
As the Coronavirus-2019 disease (COVID-19) pandemic, caused by the infection with severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2) coronavirus type 2 has progressed, persistent COVID-19 syndrome is an increasingly recognized problem. Post-COVID syndrome is a clinical entity that affects a significant number of critically ill patients (30-50%). It is characterized by physical (mainly respiratory and neuromuscular), cognitive (memory and attention disturbances), and psychological (depression, anxiety, stress, and/or post-traumatic stress syndrome) sequelae upon hospital discharge, which persist in the long term and impact negatively on the quality of life of patients and their families.
KEYWORDS
Persistent COVID-19, post-acute COVID-19, long-term COVID, COVID-19 sequelae.
Introducción
Diversas enfermedades infecciosas pueden causar una gran variedad de síntomas crónicos. Síndromes post-infecciosos virales se han descrito tras la infección por numerosos virus, entre ellos los virus de Epstein-Barr, herpes de tipo 6, citomegalovirus, dengue, virus del Nilo Occidental, Chikungunya, Ébola, gripe, Coxsackie, retrovirus y coronavirus, entre otros, así como en infecciones bacterianas por hongos y protozoos (Borrelia, Mycoplasma, Clamidia, etc.). El síndrome postratamiento de la enfermedad de Lyme, el síndrome de fatiga crónica y/o la encefalitis miálgica, la ataxia cerebelosa posvírica o el síndrome post-polio, son ejemplos que ilustran el limitado conocimiento acerca de la interacción del sistema inmunitario en la fase de convalecencia tras padecer una enfermedad infecciosa.1
El coronavirus de tipo 2 asociado al síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) es el agente causal de la Coronavirus disease 2019 (COVID-19) y fue descubierto en China en diciembre de 2019. La fase aguda cursa con cefalea, fiebre, disnea, tos no productiva, anosmia/ageusia y mialgias, aunque una proporción considerable de pacientes puede presentar síntomas leves o ser asintomáticos. La forma grave puede complicarse con un síndrome de estrés res- piratorio agudo grave, hipoxia, insuficiencia respiratoria y fallo multiorgánico.2
Entre 1 y 12 meses después de tener COVID-19, una de cada cinco personas de 18 a 64 años presenta al menos una afección médica que podría deberse a la COVID-19. Entre las personas de 65 años y mayores, una de cada cuatro tiene al menos una afección médica que podría deberse a la COVID-19.3
En diciembre de 2020, el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia en el Cuidado (NICE) del Reino Unido publicó una guía sobre las consecuencias a largo plazo de la COVID-19. En esta guía se distin- gue entre COVID-19 aguda (los signos y síntomas de la COVID-19 duran hasta cuatro semanas), COVID-19 sintomática en curso (los signos y síntomas de la COVID-19 tienen de cuatro a 12 semanas de duración) y síndrome post-COVID-19. La guía NICE define el síndrome post-COVID-19 como el conjunto de signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con COVID-19 (para su diagnóstico no es necesaria una historia previa de COVID-19 confirmada mediante PCR), continúan durante más de 12 semanas y no se explican mediante un diagnóstico alternati- vo. Los síntomas pueden presentarse a menudo superpuestos, y fluctúan y cambian con el tiempo, a veces a modo de brotes y afectan a cualquier sistema corporal, incluyendo los sistemas cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, neurológico, musculoesquelético, metabólico, renal, dermatológico, otorrinolaringológico y hematológico; además de problemas psiquiátricos, dolor generalizado, fatiga y fie- bre persistente. Según la guía, el diagnóstico de síndrome post-COVID-19 se puede considerar antes de las 12 semanas, mientras se evalúa la posibilidad de una enfermedad subyacente alternativa.4 El término “COVID persistente” (Long COVID) se usa comúnmente para describir los signos y síntomas que continúan o se desarrollan después de la COVID-19 aguda, e incluye tanto el síndrome COVID-19 sintomático en curso como el síndrome post-COVID-19.
El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Uni- dos utiliza el término “post-COVID conditions” para describir cualquier trastorno o alteración de la salud que persista más de cuatro sema- nas tras la infección por el SARS-CoV-2, y distingue tres subtipos:
a) COVID persistente, que se define como una serie de síntomas que aparecen combinados en diferente proporción, que duran semanas o meses, y pueden afectar también a personas que padecieron COVID leve o que incluso fueron asintomáticos. Los síntomas principales son: fatiga, dificultad para pensar o concentrarse (la llamada “niebla mental” o brain fog), cefalea, pérdida del gusto o del olfato, mareo en bipedestación, palpitaciones, disnea, tos, dolor muscular o de las articulaciones, ansiedad y/o depresión, fiebre y síntomas que empeoran tras realizar actividades físicas o mentales.
b) Síntomas a consecuencia del daño de múltiples órganos, tales como el corazón, los pulmones, los riñones, la piel y el sistema nervioso. En esta categoría se incluye también el llamado Síndrome Inflamatorio Multisistémico y otras entidades autoinmunes.
c) Consecuencias del tratamiento de la COVID-19 o de la hospitalización prolongada, que incluye el Síndrome Post-Unidad de Cuidados Intensivos (post-UCI) o del paciente crítico, en el que un porcentaje elevado de pacientes presenta fatiga y debilidad muscular grave, polineuropatía del paciente crítico, alteraciones cognitivas (que afectan a la atención sostenida y dividida, la memoria a corto plazo, las funciones ejecutivas y la lentitud en el procesamiento de la información), y síntomas de estrés postraumático, dolor, ansiedad y depresión.5
El síndrome post-COVID-19 se ha descrito en pacientes con COVID-19 tanto leve como grave y con independencia de la gravedad de los síntomas en la fase aguda. Un estudio evaluó a 292 pacientes jóvenes (edad media: 42.5 años) con COVID-19 leve a los 16 días del diagnóstico mediante encuesta telefónica. Un 35% de los adultos sintomáticos no se había recuperado dentro de las 2-3 semanas posteriores, y los síntomas principales relatados fueron tos, fatiga y disnea. En otro estudio de 150 pacientes con COVID-19 leve realizado a los dos meses, dos terceras partes presentaban quejas, y las más frecuentes fueron astenia (40%), disnea (30%) y anosmia/ageusia (23%).6
Una característica del síndrome post-COVID-19 es la aparición de nuevos síntomas que pueden fluctuar en el tiempo. Se han propuesto diversas hipótesis para explicar este hecho: a) la presencia de una respuesta inmunitaria defectuosa por parte del huésped, que favorecería la replicación vírica por un tiempo más prolongado; b) la existencia de un daño sistémico secundario a una respuesta inflamatoria excesiva o a una alteración del sistema inmunitario (síndrome de la tormenta de citocinas); c) la presencia de secuelas físicas (deterioro físico) o mentales/psicosociales (ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático, efectos del confinamiento o aislamiento social); y, más improbable, d) la reinfección por la misma o por una variante diferente del SARS-CoV-2.7
La respuesta inflamatoria puede afectar al endotelio de los vasos (endotelitis), el miocardio (miocarditis) y el sistema nervioso central (neuroinflamación), entre otros sistemas. Una respuesta inflamatoria exacerbada puede agravar patolo- gías previas y también favorecer las complicaciones trombóticas.
Estudios post mortem han confirmado la presencia de daño endotelial grave, microangiopatía y fenómenos trombóticos, por lo que el daño y la disfunción endoteliales podrían tener un papel adicional. Un sistema inmunitario desregulado es relevante y el efecto causado por la respuesta inmunitaria puede empeorar los síntomas. Varios factores se han asociado con una respuesta inflamatoria sistémica excesiva, entre ellos, la exposición a una carga viral elevada, la presencia de comorbilidades y el grado de inmunocompetencia de la persona que padeció COVID-19.
Diversos marcadores inflamatorios, como las citocinas de tipo 1 (interleucina 1β, interleucina 6, interferón-γ y factor de necrosis tumoral) yde tipo 2 (interleucina 4 e interleucina 10), están aumentados en el suero de pacientes con COVID-19. El síndrome de tormenta de citocinas constituye su expresión más grave y se caracteriza por una notable liberación de interleucinas 1, 6, 8 y 17, factor de necrosis tumoral α y proteína 1β atrayente de monocitos, entre otros. Los pacientes con síndrome post-COVID-19 desarrollan una respuesta inmunitaria disfuncional, con aumento del interferón-γ, la interleucina 2, las células B y las células T CD4+ y CD8+, y parecen tener una activación de células T efectoras con características proinflamatorias. Algunos pacientes podrían tener, además, una respuesta innata inadecuada en relación con los interferones y/o la actividad de los macrófagos, e incluso una predisposición genética.8
El síntoma pulmonar más frecuente del síndrome post-COVID-19 es la disnea, con una frecuencia del 30-72% a los tres meses, mientras que la reducción en la capacidad de difusión es la afectación fisiológica más común. Se ha descrito dolor torácico en el 20% de los supervivientes de COVID-19 a los 60 días del seguimiento y palpitaciones y dolor torácico en el 9 y el 5% de los casos, respectivamente, a los seis meses. La respuesta inflamatoria puede causar daño y muerte de los cardiomiocitos en la fase aguda, pero, en la fase crónica, la fibrosis miocárdica y la cardiomiopatía pueden favorecer la aparición de arritmias. La incidencia de complicaciones tromboembólicas y trom- bosis descritas en una serie de 163 pacientes a los 30 días del alta fue del 2.5% e incluyen embolia pulmonar, trombo intracardíaco e ictus isquémico. Se han observado micro y macrotrombosis pulmonar en el 20-30% de los pacientes con COVID-19. La afectación multiorgánica también se ha evaluado en pacientes de bajo riesgo que no requirieron hospitalización. En el estudio COVERSCAN, la afectación de un único órgano o de múltiples órganos se detectó en un 70 y un 29%, respectivamente, a los cuatro meses de la infección. El hígado (28%), el corazón (26%), los pulmones (11%) y el riñón (4%) fueron los órganos que tenían una afectación considerada leve.9 Sin embargo, la afectación multiorgánica grave se asocia con un riesgo de mortalidad y de nuevo ingreso hospitalario de 7 a 3.5 veces mayor, respectivamente, que en los controles.
Conclusiones
La sintomatología persistente y los eventos adversos son frecuentes tras la infección por SARS-CoV-2, especialmente, pero no de manera exclusiva, después de la hospitalización por COVID-19 grave. Dado el incremento de casos y su potencial impacto en los sistemas sanitarios, se necesita desarrollar planes de salud específicos y programas de seguimiento clínico con un enfoque individualizado y de carácter multidisciplinario para garantizar una adecuada atención a este sector de la población.
REFERENCIAS
1. Cortes Rivera M, Mastronardi C, Silva-Aldana CT, Arcos-Burgos M, Lidbury BA. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: A comprehensive review. Diagnostics (Basel) 2019; 9: 91
2. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. Geneva: World Health Organization, May 2, 2021. URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.
3. Office for National Statistics (ONS). The prevalence of long COVID symptoms and COVID-19 complications. URL: https: //www.ons.gov.uk/news/statementsandletters/theprevalenceoflongcovidsymptomsandcovid19complications.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188). URL: https://www. nice.org.uk/guidance/ng188. Fecha última consulta: 30.04.2021
5. Centers for Disease Control and Prevention. Post-COVID Conditions. URL: https: //www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/long-term-effects.html.
6. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, Billig Rose E, Shapiro NI, Files DC, et al; IVY Ne- twork Investigators; CDC COVID-19 Res- ponse Team. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network: United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 993-8.
7. Oronsky B, Larson C, Hammond TC, Oronsky A, Kesari S, Lybeck M, et al. A review of persistent post-COVID syndrome (PPCS). Clin Rev Allergy Immunol 2021 Feb 20: 1-9.
8. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Mad-Havvan MV, McGroder C, Stevens JS, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 2021; 27: 601-15.
9. Dennis A, Wamil M, Alberts J, Oben J, Cuthbertson DJ, Wootton D, et al; COVER- SCAN study investigators. Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study. BMJ Open 2021; 11: e048391.
Este artículo debe citarse como:
Jiménez-Alba A. Panorama General de Síndrome Post-COVID 19. Medicus 2024;4(26)1842-8.
