Dra. Raquel Eugenia Espinosa Cárdenas
Médico Inmunólogo con Doctorado en Ciencias Biomédicas por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM.
Directora Médica de Nube Ad y Nube R&D.
Maestría en Ciencias Médicas y de la Salud en Investigación Clínica Experimental en Salud y Farmacología Clínica, Unidad de Posgrado, UNAM.
Ex jefa de Hospitalización y Ex titular del Comité Intrahospitalario del Expediente Clínico, Hospital Star Médica Centro.
Contacto: raquel.espinosa.ca@gmail.com
RESUMEN
Las dermatosis son un grupo de patologías inflamatorias de la piel, comunes tanto en niños como en adultos. Parte del tratamiento clave de estos trastornos cutáneos consiste en la aplicación de corticosteroides tópicos, por lo que es fundamental que los médicos de primer contacto conozcan la forma correcta de prescripción de estos fármacos y su forma de aplicación. Actualmente, es internacionalmente aceptada la aplicación de corticosteroides tópicos en distintos vehículos por medio de la unidad digital, que permite estandarizar las dosis para tener el efecto deseado y reducir al mínimo la presencia de reacciones adversas. Existen combinaciones de corticosteroides tópicos con antibacterianos y antifúngicos, cuyo uso se ha generalizado; sin embargo, es de suma relevancia conocer sus indicaciones específicas, en particular para ser utilizadas en pacientes con dermatosis inflama- torias que se asocian con procesos infecciosos ocasionados por Staphylococcus spp. y Candida spp., pues se ha demostrado que la adición de antimicrobianos resulta en mayor efectividad y mejoría clínica. Debe recalcarse que el tratamiento con corticosteroides tópicos, si bien es sumamente efectivo, no es inocuo; por ello, el conocer a profundidad la patología y su tratamiento para cada paciente —especialmente en la población pediátrica— permitirá obtener el éxito terapéutico deseado sin que el miedo a reacciones adversas prive al médico de prescribir estos tratamientos cuando son necesarios.
PALABRAS CLAVE
Dermatosis, corticosteroides tópicos, betametasona, clotrimazol, gentamicina.
ABSTRACT
Dermatoses are a group of inflammatory skin diseases, common in both children and adults. Part of the critical treatment of this skin disorders is the application of topical corticosteroids, so it is essential that the first contact physicians know the correct way to prescribe these drugs and how to apply them. Currently, the application of topical corticosteroids in different vehicles through the digital unit is internationally accepted, which allows standardizing the doses to have the desired effect and minimizing the presence of adverse reactions. There are combinations of topical corticosteroids with antibacterials and antifungals, the use of which has become widespread; however, it is essential to know its specific indications, in particular, to be used in patients with inflammatory dermatoses that are associated with infectious processes caused by Staphylococcus spp. and Candida spp., since it has been shown that the addition of antimicrobials results in greater effectiveness and clinical improvement. It should be emphasized that treatment with topical corticosteroids, while highly practical is not safe; for this reason, knowing in-depth the pathology and its treatment for each patient —especially in the pediatric population— will allow physicians to obtain the desired therapeutic success without fearing of adverse reactions, depriving the doctor of prescribing these treatments when necessary.
KEYWORDS
Dermatoses, topical corticosteroids, betameth- asone, clotrimazole, gentamicin.
Introducción
Dermatosis: definición y presentaciones frecuentes
Las dermatosis comprenden un grupo de enfermedades inflamatorias de la piel que generalmente, en su fase aguda, se presentan con morfología eritematosa y pápulovesicular. Por el contrario, en la fase crónica, pueden desarrollar solo eritema y descamación.1
En los pacientes pediátricos las dermatosis más frecuentes son la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica y la dermatitis por con- tacto (dermatitis del pañal).1 Más adelante, se profundizará sobre el diagnóstico y tratamiento de las dermatosis pediátricas. Por otro lado, en pacientes adultos, las dermatosis más frecuentes incluyen al liquen plano, la dermatitis seborreica, dermatitis por contacto, eccema numular, dishidrosis y dermatitis atópica.2
Corticosteroides tópicos: indicaciones y clasificación
Los corticosteroides tópicos son fármacos de acción local, que no deben ser utilizados en cualquier patología dermatológica y sin prescripción médica. Sus indicaciones, así como su clasificación, dependen de su potencia, de la zona afectada donde se aplicarán y el vehículo que los contiene.3 Conocer dichas características, además de su indicación terapéutica, conlleva una prescripción adecuada de estos fármacos con su consiguiente éxito terapéutico y, no menos importante, disminuye la presencia de reacciones adversas asociadas con el tratamiento.
Las patologías cuyo tratamiento debe ser realizado con corticosteroides tópicos son: psoriasis con extensión <10% del tegumento, eccema dishidrótico, dermatitis atópica, dermatitis por contacto, dermatitis seborreica, liquen plano, lupus eritematoso discoide y prúrigo por insectos.3
Los corticosteroides tópicos se clasifican de acuerdo con el vehículo que los contiene y su potencia (Tabla 1).3
Aplicación de la terapia con corticosteroides tópicos
Actualmente, el conocimiento sobre la cantidad necesaria a aplicar de un corticosteroide tópico en determinada patología ha cobrado especial relevancia ya que con anterioridad, se creía que la aplicación de “una capa delgada, del corticoesteroide con menor potencia posible, sólo en el área afectada y menos de dos veces al día”, podía asegurar la ausencia de reacciones adversas asociadas con este tipo de tratamientos.4 Sin embargo, la divulgación de este consejo a los pacientes ha generado una amplia disminución del apego al tratamiento; por ello, el personal de salud de primer contacto que atiende pacientes con diversas dermatosis debe conocer y ser capaz de explicar de forma adecuada el método de administración (aplicación) de un corticoesteroide tópico, para brindar confianza al paciente, además de un tratamiento seguro y eficaz sin el riesgo de abandono del mismo.
Aplicación por unidad digital
Desde hace 25 años se ha aceptado el método de aplicación de cremas y ungüentos por medio de la unidad digital (UD), que consiste en la cantidad de producto que se administra desde una boquilla de 5 mm a la porción palmar del dedo índice, desde la unión interfalángica distal hasta la punta del dedo del paciente adulto o de la persona que aplicará el producto (Figura 1). Con esta unidad es posible determinar la cantidad de producto (crema/ungüento) que se debe aplicar para cubrir determinada área afectada.4,5
Extensión de la aplicación
En población mexicana se ha observado que una UD pesa aproximadamente 0.45 g en hombres y 0.38 g en mujeres. Además, la longitud de la UD en mujeres es de 24 mm y de 27 mm en hombres; una UD abarca una superficie de 275 cm2 y 220 cm2 en hombres y mujeres, respectivamente.6 La extensión a tratar y, por ende, el número de UD necesarias, dependen de la superficie corporal afectada. En la Tabla 2 se ejemplifica la cantidad de UD necesarias para tratar determinada zona corporal afectada. En cuanto a las técnicas de aplicación, es importante recalcar dos puntos: el primero, que la aplicación de corticosteroides tópicos debe realizarse preferencialmente sobre piel húmeda y, el segundo, que las presentaciones en cremas, pomadas y ungüentos deben ser frotadas sobre la piel afectada hasta su completa absorción, es decir, hasta que no queden residuos del producto.7
Duración del tratamiento
Existen lineamientos generales que dictan la duración del tratamiento con corticosteroides tópicos, entre los cuales están: área periorbital, cara y pliegues, y que el tratamiento no debe durar más de dos semanas. En el resto del cuerpo pueden utilizarse hasta por tres o cuatro semanas. Se recomienda que la suspensión del tratamiento se lleve a cabo de forma gradual, con disminución de la dosis y potencia del corticoesteroide semanalmente, para evitar reacciones adversas como hipofunción suprarrenal estrías cutáneas, atrofia dérmica, dermatitis alérgica, hiperpigmentación o hipertricosis.7,8 Para patologías específicas, existen recomendaciones de prescripción en cuanto a la duración del tratamiento:7
• Dermatitis atópica. De una a dos aplicaciones en niños durante una a dos semanas con reducción progresiva de la dosis; en adultos, una aplicación cada 12 horas por cinco a diez días.
• Dermatitis por contacto. En adultos, una aplicación cada 24 horas durante menos de dos semanas.
• Dermatitis seborreica. En adultos, dos a tres aplicaciones cada 24 horas por tres a cinco días y, en niños, de una a dos aplicaciones cada 24 horas por tres a cinco días.
• Psoriasis palmoplantar. En adultos, una aplicación cada 12 horas por tres a cuatro semanas; en niños, una aplicación al día, valorar las semanas necesarias de tratamiento y suspender de forma gradual.
• Liquen plano crónico. En adultos, una aplicación cada ocho a 12 horas, la duración dependerá del sitio afectado, como se comentó con anterioridad; en niños, una aplicación al día.
• Eccema dishidrótico. En adultos, una aplicación cada ocho a 12 horas. La duración depende del sitio afectado.
Terapia combinada
La asociación de un corticosteroide tópico con un agente antifúngico y otro antibacteriano puede ser beneficiosa en caso de un proceso inflamatorio cutáneo donde, además, se encuentre un proceso infeccioso, como en el caso de la tiña inflamatoria o los eccemas impetiginizados.3
Es común que las dermatosis previamente mencionadas (principalmente la dermatitis atópica) se asocien con disbiosis, lo que las hace proclives a sufrir procesos infecciosos concomitantes, particularmente por microorganismos como Staphylococcus spp. y Candida spp. En estos casos, está justificado el uso de terapia combinada, ya que incrementa la tasa de éxito terapéutico en comparación con el uso de un corticoesteroide tópico solo.9 Respecto a las combinaciones seleccionadas, se ha demostrado se ha demostrado el uso de betametasona con gentamicina y clotrimazol es significativamente más efectivo en el tratamiento de estas patologías, en comparación con la combinación de flumetasona. Además de que se obtiene mejoría clínica a partir de los dos días de uso, por lo que es un tratamiento seguro que puede utilizarse durante el mismo tiempo que la mono- terapia con corticosteroides tópicos.10
Diagnóstico y tratamiento
Dermatosis más frecuentes en población pediátrica
Las dermatosis que se presentan en edad pediátrica suelen tener un impacto que va más allá de la sola enfermedad. Representan una carga al núcleo familiar, a los cuidadores y al propio paciente de forma económica, psicológica y física.1 La clave para mejorar estos problemas complejos radica en un adecuado diagnóstico y tratamiento.
• Dermatitis atópica. Es el trastorno inflamatorio cutáneo crónico más frecuente. Éste presenta prurito como síntoma más recurrente, lesiones liquenificadas en sitios de extensión y en cara, y tiene un curso crónico o con relapsos. El objetivo del tratamiento es disminuir la severidad de las exacerbaciones e incrementar el espaciamiento entre recaídas. Es necesario evitar el contacto con agentes desencadenantes (detergentes, químicos y alérgenos), cuidar la piel con emolientes o ungüentos lipídicos y evitar el rascado. El tratamiento incluye corticosteroides tópicos durante las exacerbaciones de la enfermedad; se deberá escalar la potencia de estos agentes según la respuesta al tratamiento y aplicarlos dos veces al día, no más del tiempo recomendado previamente.1
• Dermatitis seborreica. Es un trastorno cutáneo inflamatorio crónico y recurrente, que afecta áreas de la piel con gran cantidad de glándulas sebáceas (pliegue nasolabial, orejas, cejas, cuero cabelludo y tórax). La enfermedad tiene una prevalencia de 10% en niños y dos picos de presentación: en la infancia, entre los tres meses y el año, y en la pubertad. Clínicamente se presenta con lesiones descamativas blancas o amarillentas no pruriginosas con base eritematosa. Para el tratamiento se requiere una adecuada higiene en las zonas afectadas y uso de emolientes en las lesiones. Se recomienda un curso corto de tratamiento con corticosteroides sistémicos de baja potencia (no más de dos semanas) para reducir el eritema asociado.1
• Dermatitis por contacto. Se clasifica en dermatitis por contacto irritativa o alérgena. Las formas más comunes en niños son dermatitis irritativas por babeo y dermatitis del pañal; esta última es sumamente frecuente y se asocia a la maceración de la piel ocasionada por la humedad concentrada en las zonas en contacto con el pañal. Se presenta con eritema y lesiones máculo-vesículo-papulares. Usualmente se autolimita, pero si es persistente se recomienda tratamiento por corto plazo con corticosteroides tópicos de baja potencia.1
Conclusiones
Las dermatosis comprenden un amplio grupo de patologías cutáneas con distintos grados de presentación inflamatoria. Se presentan tanto en niños como en adultos, por lo que es necesario que los médicos de primer contacto las consideren dentro de los principales diagnósticos que tendrán que enfrentar en su práctica clínica. Por ello, deben aprender a realizar un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico. El tratamiento con corticosteroides tópicos se considera la piedra angular para la mejoría de estas enfermedades y, por ello, la forma de prescripción debe estandarizarse con base en la potencia y vehículo de los corticosteroides tópicos, así como en la aplicación del método de la unidad digital, que se deberá enseñar a pacientes y familiares para asegurar el mayor grado de éxito terapéutico.
La combinación de un corticoesteroide tópico con antibacterianos y antifúngicos suele ser muy útil en patologías específicas, como la asociación de dermatitis atópica con infecciones ocasionadas por Staphylococcus spp. y Candida spp., que añade mayor eficacia y resolución de los síntomas en menor tiempo. Finalmente, hay que recalcar la importancia que tienen las dermatosis en la población pediátrica, ya que su mejoría incidirá en muchos otros aspectos de la vida del menor, y un tratamiento específico con adecuado seguimiento incrementará la calidad de vida de estos pacientes y sus familiares.
REFERENCIAS
1. Fleischer AB. Diagnosis and management of common dermatoses in children: atopic, seborrheic, and contact dermatitis. Clin Pediatr 2008;47(4):332-46.
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3. Lázaro A, De GM, Atención G De, Toledo P De. Corticosteroides tópicos. Inf Ter Sist Nac Salud 2010;34(3):83-8.
4. Bewley A. Expert consensus: time for a change in the way we advise our patients to use topical corticosteroids. Br J Dermatol 2008;158(5):917-20.
5. Tincopa-Wong OW. Corticoides tópicos actualización y uso racional. Dermatol Peru 2016;26(4):192-223.
6. Castanedo-Cazares JP, Torres-Álvarez B, Martínez-Rodríguez A, Díaz-Rosales A. Análisis
de la unidad digital como medida de referencia para la prescripción tópica en México. Gac Méd Méx 2006;142(1):35-8.
7. Gómez E, Castellano J, Plasencia M, Calzado G, Betancor T, Carretero G. Uso adecuado de corticoides tópicos dermatológicos. Boletín Canar Uso Racion del Medicam del SCS 2017;8(4):1-8.
8. Tupper L, Léniz J. Corticoides tópicos: elementos para su uso adecuado. Med Fam 2008;9(3):1-5.
9. Grammatikova N. Comparative study of the antimicrobial activity of combined topical medicinal formulations of betamethasone, gentamicin, and clotrimazole in vitro. Pharm Chem J 2020;53(10):971-5.
10. Hojyo T. Combination dermatological products: a comparison of betamethasone dipropionate/clotrimazole/gentamicin sulphate and flumethasone pivalate/clioquinol creams. J of International Med Res 1987;15:255-63.
Este artículo debe citarse como: Espinosa-Cárdenas RE. Abordaje del paciente con dermatosis y corticoterapia tópica. Medicus 2024;5(26): 1858-64.
