Dra. Diana Ivette Magaña Casas
Médico Inmunólogo con Doctorado en Ciencias Biomédicas por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM.
Contacto: dianivet0505@yahoo.com.mx
RESUMEN
Los individuos inmunocomprometidos son pacientes con menor capacidad de montar una respuesta inmune suficiente y crear la cantidad de anticuerpos adecuada, lo que lleva a la progresión de una infección debido a que las defensas se encuentran deterioradas. Las personas inmunodeprimidas tienen un mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones prevenibles mediante vacunas en comparación con la población general. Por otro lado, también tenemos a los pacientes con enfermedades autoinmunes, (grupo que comprende pacientes con características de montar respuestas con la presencia de anticuerpos aberrantes) que, lejos de ayudar a combatir una infección, pueden ser causa de complicación de esta. Los estudios actualmente conocidos en este tipo de pacientes frente a la vacunación contra el virus SARS-CoV-2 es aún limitada; sin embargo, en esta revisión se recopila información importante para poder establecer criterios y saber en qué momento es aceptable la vacunación y en qué tipo de pacientes no lo sería.
PALABRAS CLAVE
Vacunación, inmunocompromiso, inmunosupresión, SARS-CoV-2.
ABSTRACT
Immunocompromised individuals are patients with a lower capacity to mount a sufficient immune response and create many number amount of antibodies, leading to an infection’s progression due to impaired defenses. Immunosuppressed people have a greater risk of morbidity and mortality from vaccine-preventable infections compared to the general population. On the other hand, we also have patients with autoimmune diseases (which include patients with characteristics of mounting responses with the presence of aberrant antibodies) that, far from helping to fight an infection, can be the cause of complications before it. The studies currently known on this type of patients about vaccination against the SARS-CoV-2 virus are still limited; however, in this review, valuable information is collected to establish criteria and know when vaccination is acceptable and in what type of patients it would not be.
KEYWORDS
Vaccination, immunocompromise, Immunosuppression, SARS-CoV-2.
Introducción
El principio de una vacuna es inducir la protección contra un patógeno al imitar su interacción natural con el sistema inmunológico humano. De esta forma, se busca inducir una memoria inmune que requiere varios elementos a configurar. Los dos compuestos principales son la inmunidad innata y la inmunidad adaptativa, en el que muchos actores juegan un papel importante. La calidad de la inmunidad de la vacuna dependerá de la capacidad de los linfocitos T CD4 + para inducir una respuesta de memoria activando los linfocitos B y de la capacidad de los linfocitos B para producir inmunoglobulinas protectoras.1 En general, las vacunas vivas atenuadas no suelen recomendarse en pacientes inmunodeficientes primarios o adquiridos debido al riesgo de desarrollo de la infección por los patógenos vivos presentes en la vacuna.2
La naturaleza de la inmunidad inducida por vacunas depende de varios parámetros, de los cuales las propiedades biológicas de la vacuna epítopo son de gran importancia. Las vacunas vivas son atenuadas con variantes de patógenos que todavía pueden activar APC, especialmente células dendríticas inmaduras patrullando a través del cuerpo. Está el potencial inmunogénico, que a menudo se pierde por las vacunas basadas en subunidades o subcelulares, razón por la cual estas vacunas están inactivadas. Los antígenos general- mente se combinan con los llamados adyuvantes para aumentar y modular la inmunogenicidad de la vacuna a través de una mayor activación duradera y más eficaz de las células inmunitarias.3
La inmunosupresión es una característica de muchas personas dentro de estas poblaciones, ya sea como resultado de la vejez (inmunosenescencia), la enfermedad en sí misma o su tratamiento. Este estado inmunocomprometido da como resultado que los individuos sean menos capaces de montar una respuesta inmune suficiente y crear gran cantidad de anticuerpos, lo que lleva a la progresión a una infección.4 Debido a que las defensas se encuentran deterioradas, las personas inmunodeprimidas tienen un mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones prevenibles mediante vacunas en comparación con la población general. Además, el contacto frecuente con el sistema sanitario también aumenta el riesgo de adquisición de ciertas enfermedades prevenibles por vacunas.5
En personas con pobre inmunidad, LA INFLUENZA PUEDE COMPLICARSE POR LA PROGRESIÓN A INFECCIÓN de las vías respiratorias inferiores y también puede tener manifestaciones inusuales como RABDOMIÓLISIS y MIOCARDITIS. La sobreinfección bacteriana puede ocurrir en un alto porcentaje de pacientes con inmunodeficiencia
Antecedentes de vacunas en pacientes con Inmunospresión
En personas inmunocompetentes, la influenza generalmente causa infección del tracto respiratorio acompañada de fiebre, mialgias y síntomas gastrointestinales. Sin embargo, en personas con pobre inmunidad, la influenza puede complicarse por la progresión a infección de las vías respiratorias inferiores y también puede tener manifestaciones inusuales como rabdomiólisis y miocarditis. La sobreinfección bacteriana puede ocurrir en un alto porcentaje de pacientes con inmunodeficiencia, por lo que varios expertos recomiendan la vacunación anual contra la influenza para personas inmunodeprimidas. Sin embargo, las pautas de los expertos se basan principalmente en datos de inmunogenicidad y extrapolación de la población en general, y solo existen datos limitados sobre la efectividad de la vacuna de la influenza en poblaciones inmunodeprimidas, aunado a que los estudios de eficacia son generalmente difíciles de realizar debido a la heterogeneidad de la población inmunodeprimida.5
Se ha observado que las vacunas con adyuvante han mostrado mayor inmunidad que la vacuna sin adyuvante en personas de 65 años y bebés/niños de seis meses a dos año. Un gran ensayo aleatorizado de vacuna de dosis alta vs. la vacuna de dosis estándar mostró que en la vacuna de dosis alta había 24% más de eficacia relativa para la prevención de la influenza en una población de personas de 65 años.5
En pacientes post-transplantados se presenta una respuesta nula o deficiente en la etapa temprana; las pautas de la IDSA recomiendan comenzar la vacunación contra la influenza a los seis meses después del trasplante, y a los cuatro meses si hay un brote comunitario de influenza. Por otra parte, las directrices de la Conferencia Europea de Infecciones en Leucemia (ECIL) recomiendan que la vacunación contra la influenza se puede administrar tan pronto como a los tres meses postrasplante.5
El cáncer y vacunas
La supresión en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia no es completa, y pueden mostrar una respuesta contra la vacunación. Esta respuesta varió entre el 10% en pacientes con leucemia linfoblástica aguda que recibió la vacuna contra el VHB (virus de la hepatitis B), y al 100% en pacientes inmunizados por las vacunas contra el tétanos y la difteria. Una respuesta similar fue observada en pacientes que recibieron la vacuna antigripal inactivada. En general, parece que la vacunación puede generar un sistema inmunológico adecuado, excepto en periodos de quimioterapia intensiva. Del 7 al 26% de los pacientes tratados con ibrutinib tuvieron una respuesta alterada y experimentaron seroconversión después de una vacuna contra la influenza, mientras que aproximadamente el 75% de los pacientes podrían responder a la vacuna de la subunidad del virus varicela-zóster. Sin embargo, parece que los pacientes con cáncer que están recibiendo las terapias dirigidas aún pueden producir suficiente respuesta inmune contra vacunas. Las terapias que agotan las células plasmáticas y los linfáticos, como los anticuerpos monoclonales anti-CD20 y anti-CD38, reducen las células B periféricas durante al menos cuatro meses. Durante este periodo, la inmunización contra influenza y neumonía por streptococcus está deteriorada. Esto sugiere que los pacientes que toman estos medicamentos deben posponer la vacunación durante al menos seis meses después de terapias anti-células B.2
Riesgo de vacunas en pacientes con Esclerosis Múltiple (EM)
Al desarrollar la vacuna, Louis Pasteur utilizó tejido nervioso de animales infectados para obtener una vacuna viral contra la rabia. Aunque salvó gran cantidad de vidas, reconoció que la sensibilización activa con tejido neuronal podría ocasionalmente conducir a complicaciones autoinmunes; los conocimientos cada vez mayores en inmunología condujeron a vacunas modernas desprovistas de tejido neuronal.3
La EM es una enfermedad crónica que se cree que es causada por mecanismos de inmunidad mediada; por tanto, las respuestas inmunitarias provocadas por las vacunas afectarán al sistema inmunológico. Sin embargo, sus efectos sobre inmunología per se, pero especialmente en pacientes con EM, son apenas entendidos. El mismo medio por el cual las infecciones pueden inducir autoinmunidad también se aplica a la activación inmunitaria inducida por vacunación. Posibles similitudes estructurales entre los epítopos de los microorganismos y los epítopos del SNC podrían provocar una reacción cruzada de anticuer- pos a través del mimetismo molecular como se muestra para los anticuerpos contra estreptococos en el tejido cardíaco. La inmunización contra la rubéola se asoció con mielitis difusa y recaídas recurrentes con neuritis óptica, paraparesia y función motora deteriorada. Se informó mielitis y neuritis óptica en pacientes vacunados contra el sarampión, las paperas y la rubéola. Otros casos con síntomas sugestivos de diseminación encefalitis se notificaron después de la vacunación contra la difteria, tétanos-poliomielitis (DTP) y, después de la inmunización contra viruela, rabia o tifus.3
La EM es una enfermedad multifactorial que puede presentarse cuando ocurren desencadenantes ambientales específicos en un individuo susceptible. Además, ciertas susceptibilidades genéticas algunos factores ambientales, incluyendo las infecciones, como el virus de Epstein-Barr, se han postulado como un paso previo en la cascada etiológica que finalmente conduce a la EM. El papel de los virus -incluidos los coronavirus-, en la patogenia de la EM no está clara, pero se ha postulado que tales virus pueden desencadenar células T autorreactivas dirigidas el sistema nervioso central. Hasta ahora no se han realizado estudios que demuestren claramente un mayor riesgo de desarrollar EM después de la vacunación, sino solo una posible asociación con menor tiempo de aparición de los síntomas en poblaciones más jóvenes (<50 años). Además de la evidencia que sugiere que la vacuna de la fiebre amarilla puede estar asociada con recaídas, otros datos de la vacuna no apoyan una asociación entre la vacunación y el riesgo de recaída de EM. Se han expuesto cuatro casos de nuevo diagnóstico de EM después de la administración de la vacuna de ARNm COVID-19, pero los estudios de resonancia magnética en esos casos demostraron una mezcla de viejas y nuevas lesiones, lo que llevó a los autores a concluir que, probablemente, existía una enfermedad clínicamente latente antes de la vacunación en sí. La respuesta inmune ya alterada en pacientes susceptibles a la EM puede jugar un papel en el desenmascaramiento de enfermedades después de la vacunación: hay informes de mielitis en el entorno de la exposición reciente a las vacunas COVID-19 y casos de esclerosis múltiple desenmascarada después de la administración de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19.6
¿Qué se conoce hasta la fecha con respecto a los pacientes inmunocomprometidos y la vacuna contra el virus SARS-CoV-2?
Considerando la importancia de la vacunación para controlar la pandemia, la inmunización de subgrupos especiales como ancianos y pacientes con enfermedades crónicas es de gran importancia. Está comprobado que la incidencia del COVID-19 grave es mucho más frecuente en personas con comorbilidades subyacentes. Ante esto, los pacientes con déficits inmunológicos específicos, como los pacientes con enfermedades autoinmunes o los que reciben agentes inmunosupresores o anticancerígenos, necesitan una atención especial. Además, la vacunación en estos pacientes es de alguna manera problemática debido a la probable supresión o sobreactivación del sistema inmunológico.2
Numerosos estudios concluyen que los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 severo debido a la inmunosupresión causada por diferentes causas: quimioterapia, radioterapia y trasplante de células madre.
La evidencia sugiere que los pacientes con cáncer sean una prioridad para vacunarse contra la COVID-19. Dado que los pacientes con cáncer tienen una situación inmunológica diferente debido a los medicamentos contra el cáncer y la naturaleza del tumor en sí, su posible respuesta a las vacunas COVID-19 podría verse afectada.2
Conclusión
La vacunación en pacientes inmunocomprometidos es difícil y controversial debido a los diferentes mecanismos inmunológicos que se manejan dependiendo el perfil del paciente, ya que hay mucha diferencia entre pacientes con respuestas inmunológicas deficientes y entre los pacientes con enfermedades autoinmunes donde, por el contrario, se generan respuestas donde los anticuerpos pueden ser autorreactivos y en lugar de dar respuestas favorables pudiesen perjudicar al paciente. La literatura reporta distintos/diferentes comportamientos frente a varios tipos de vacunas; sin embrago, respecto a la tecnología de vacunas de ARNm todavía no existe información que se pudiese comportar como concluyente, aunque la enfermedad de esclerosis múltiple es de las enfermedades autoinmunes con mayor controversia para el uso de vacunas.
REFERENCIAS
1. Canouï E, Launay O. Histoire et principes de la vaccination [History and principles of vaccination]. Rev Mal Respir. 2019 Jan;36(1):74-81.
2. Negahdaripour M, Shafiekhani M, Moezzi SMI, Amiri S, Rasekh S, Bagheri A, Mosa- ddeghi P, Vazin A. Administration of CO- VID-19 vaccines in immunocompromised patients. Int Immunopharmacol. 2021 Oct;99:108021.
3. Zrzavy T, Kollaritsch H, Rommer PS, Box- berger N, Loebermann M, Wimmer I, Winkelmann A, Zettl UK. Vaccination in Multiple Sclerosis: Friend or Foe? Front Immunol. 2019 Aug 7;10:1883.
4. Caldera F, Mercer M, Samson SI, Pitt JM, Hayney MS. Influenza vaccination in immunocompromised populations: Strategies to improve immunogenicity. Vaccine. 2021 Mar 15;39 Suppl 1:A15-A23.
5. Bosaeed M, Kumar D. Seasonal influen- za vaccine in immunocompromised per- sons. Hum Vaccin Immunother. 2018 Jun 3;14(6):1311-1322.
6. Toljan K, Amin M, Kunchok A, Ontaneda D. New diagnosis of multiple sclerosis in the setting of mRNA COVID-19 vaccine exposure. J Neuroimmunol. 2021 Dec 9;362:577785.
Este artículo debe citarse como:
Magaña-Casas DI. Vacunación COVID en pacientes inmunocomprometidos. Medicus 2024;5(26): 1850-6.
