Dr. Ernesto García Rubí.
Especialista en Medicina Interna y Endocrinología Egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Maestro en Ciencias Médicas Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Contacto: ernestogarubi@gmail.com
RESUMEN
La obesidad en la República Mexicana ha alcanzado niveles epidémicos preocupantes. A primera vista, este problema es fácilmente atribuible a la reducción en la actividad física y al aumento en el consumo de alimentos con exceso de azúcares; sin embargo, la obesidad es el resultado de factores ambientales, genéticos, epigenéticos y de comportamiento, todos ellos articulados por la interacción compleja de múltiples sistemas orgánicos, modulados por el microbioma. El fenotipo del obeso sano es, probablemente, un estado transitorio en sujetos jóvenes, hacia el fenotipo del obeso metabólicamente complicado. El manejo siempre debe incluir dieta saludable, actividad física suficiente, apoyo psicológico, educación para la salud y, en los casos apropiados, tratamiento farmacológico. En ese sentido, una nueva oleada de tratamientos se ha sometido a una exhaustiva revisión para garantizar su seguridad y tratar de definir su efecto de manera más precisa.
PALABRAS CLAVE
Obesidad, enfermedad, patogénesis, tratamiento farmacológico, México.
ABSTRACT
Obesity in the Mexican Republic has reached worrying epidemic levels. At first glance, this problem is easily attributable to the reduction in physical activity and the increase in the consumption of foods with excess sugars; however, obesity is the result of environmental, genetic, epigenetic and behavioral factors, all articulated by the complex interaction of multiple organic systems, modulated by the microbiome. The phenotype of the healthy obese is probably a transitory state in young subjects, towards the metabolically complicated phenotype of the obese. Management should always include a healthy diet, sufficient physical activity, psychological support, health education and, in appropriate cases, pharmacological treatment. In this sense, a new wave of treatments has undergone an exhaustive review to guarantee safety and try to define its effect more precisely.
KEYWORDS
Obesity, disease, pathogenesis, pharmacological treatment, Mexico.
Definición
La obesidad es causada por la pérdida del balance entre la ingesta y el gasto calórico, que en organismos intactos se mantiene estrechamente por largos períodos y es necesario un evento disruptor grave que rompa este balance para favorecer la aparición de sobrepeso o de obesidad. La ingesta de alimentos es controlada por dos sistemas opuestos: hambre y saciedad.1,2
Epidemiología
La obesidad es el principal problema de salud pública en México y ha ido en aumento durante los últimos 30 años. Su evolución ha sido ilustrada por cuatro encuestas de salud y nutrición representativas a nivel nacional (2000, 2006, 2012, 2018). Durante este período, la obesidad en adultos aumentó un 42.2%, después de ser ajustada de acuerdo al cambio de población. En la última encuesta nacional (2018), el 36.1% de los adultos tenían obesidad (IMC ≥30 kg/m2), con una prevalencia sustancialmente mayor en mujeres que en hombres (40.2% vs 30.5%). Los resultados también mostraron que solo el 23.5% de la población adulta tenía un peso saludable (IMC ≤25 kg/m2), siendo menor en adultos de 40-49 años de edad (15.4%). Además, la obesidad central (≥94 cm en hombres o ≥80 cm en mujeres) estaba presente en el 81.6% de todos los adultos (>90% para adultos de 50 a 70 años) y la obesidad mórbida aumentó en un 96.5% desde 2000 a 2018 (1.8% a 3.6%).3
Actualmente, la prevalencia de obesidad en adultos en las regiones más pobres de México es similar a la de las áreas de altos ingresos. Estas regiones han tenido el mayor aumento relativo de la mortalidad debido a enfermedades no transmisibles (ENT) durante las últimas décadas y continúan luchando contra la desnutrición y el saneamiento deficiente. Hoy en día, las principales causas de mortalidad están asociadas a la obesidad, incluidas las enfermedades cardiovasculares (20.1%), la diabetes tipo 2 (15.2%), los tumores malignos (10.8%) y las enfermedades hepáticas (7.6%).3
En 2013, los riesgos dietéticos representaron más del 10 % de los años de vida ajustados por discapacidad, con glucosa plasmática elevada en ayuno y un índice de masa corporal alto como los principales factores de riesgo de enfermedad.3
Patogénesis
En el organismo en desarrollo, el ambiente metabólico de la madre tendrá un efecto determinante sobre el producto. Se ha comprobado que las mujeres con hiperinsulinemia grave (complicada o no) y diabetes gestacional, a menudo procrean hijos con mayor tendencia a la obesidad y a reproducir la hiperinsulinemia materna como defecto metabólico. Al momento del nacimiento, en el canal del parto, inicia el establecimiento de la microbiota del recién nacido,4,5 la cual modulará su metabolismo y salud gastrointestinal; de modo que los nacidos por cesárea, en quienes dicho evento no ocurre, probablemente serán más obesos y afectados por padecimientos alérgicos y autoinmunes.
Durante el desarrollo postparto, los niños alimentados al seno serán metabólicamente más sanos, pues en el calostro y la leche materna posiblemente se desarrollan cepas bacterianas capaces de modular procesos digestivos y metabólicos; mientras que los niños alimentados con fórmula acumulan más peso con más adiposidad y suelen desarrollar hiperinsulinemia, debido a su composición de hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Por lo general, a estas edades se determina la “suficiencia energética”; es decir, los niveles a los que los sensores metabólicos trabajarán con suficiencia —o no— la energía disponible y, en particular, con qué composición de nutrientes. Es por esto que niños obesos terminan siendo, con mayor probabilidad, adolescentes y adultos obesos con enormes dificultades para modificar dicha circunstancia.
En el control del balance energético colaboran intrincadamente
el sistema nervioso central, endocrino, digestivo y la microbiota;
todos ellos determinan la forma en la que se consume y gasta la energía
Diagnóstico
Para definir obesidad en la clínica, se ha optado recientemente por el método simple que consiste en la estimación del índice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso en kilogramos sobre el cuadrado de la estatura (Kg/m2); sin embargo, puede no ser suficientemente preciso en adultos. En la población mexicana adulta, el sobrepeso corresponde a un IMC >23 Kg/m2 y la obesidad a un IMC >30 Kg/m2. La obesidad en niños se define como un IMC superior a la percentila 95 para la edad.
Se considera que el porcentaje del peso en grasa es más preciso; sin embargo, el método ideal de medición es complicado. Se han probado métodos alternativos como la impedancia eléctrica, que puede dar una idea aproximada y adecuada para el uso clínico.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir, tratar o revertir las complicaciones de la obesidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.6,7 Se han informado beneficios para la salud con una pérdida de peso de tan solo el 5%. Sin embargo, muchos pacientes tienen una meta de pérdida de peso del 30% o más por debajo de su peso actual, una meta que a menudo no se puede lograr sin la cirugía bariátrica. Solo con medidas en el estilo de vida es más frecuente observar una pérdida de peso del 5 al 7%, pero a menudo es difícil de mantener. En los ensayos que comparan la terapia farmacológica contra placebo, la pérdida de peso del 5 al 10% con la intervención farmacológica y conductual se considera como una respuesta muy buena, y la pérdida de peso superior al 10% se considera como una respuesta excelente. Por lo tanto, es útil comprender la magnitud esperada de la pérdida de peso con cualquier intervención para alinearse con el objetivo del paciente.8
En el tratamiento de la obesidad, la piedra angular seguirá siendo una alimentación sana en la que los productos naturales sean preferidos sobre los ultraprocesados. Idealmente, la selección de alimentos debe promover una reducción del estado inflamatorio característico de la obesidad; el contenido calórico puede establecerse de 1200 a 1500 Kcal para quienes de inicio pesan hasta 120 Kg, y de 1500 a 1800 Kcal para quienes tienen más de 120 Kg. Por su parte, se debe plantear la práctica de actividad física con una duración de al menos 180 minutos a la semana y ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa (caminata enérgica), también es deseable integrar entrenamiento de fuerza (por ejemplo, yoga).
Se debe considerar el uso de medicamentos que promueven el gasto energético y reducen la ingesta de alimentos para favorecer la pérdida de peso y mejorar los parámetros cardiometabólicos.9 Son especialmente deseables los fármacos que, además, corrigen los defectos metabólicos asociados con la obesidad, particularmente la inflamación en exceso. Los agentes que recientemente se han añadido al arsenal de medicamentos para el tratamiento de la obesidad —y que inicialmente se desarrollaron para el manejo de la diabetes— son particularmente útiles en el vasto grupo de diabéticos con obesidad o prediabéticos con obesidad. Normalmente, los tratamientos combinados pueden producir amplificaciones significativas de los efectos y lograr reducciones notables de peso, con un mínimo de efectos colaterales. Sin embargo, debido a las fallas en el tratamiento se han buscado alternativas capaces de reducir las comorbilidades asociadas.10 En este sentido, la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la obesidad severa, pues produce una disminución de peso dramática y duradera.11
Por lo anterior, los procedimientos quirúrgicos bariátricos son cada vez más comunes en todo el mundo. La Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas estima que se realizaron alrededor de 394 431 procedimientos bariátricos en todo el mundo en 2018.12
Conclusiones
La obesidad se debe considerar como una enfermedad crónica, ya que acorta la vida, agrava múltiples padecimientos y disminuye la calidad del paciente. Al momento de decidir el mejor tratamiento para nuestro paciente con obesidad, primero debemos pensar cuál es la meta deseable para mejorar su salud.13 También debemos hacernos otros cuestionamientos: ¿el paciente tiene comorbilidades?, ¿el tratamiento seleccionado lo puede ayudar?, ¿cuáles son los obstáculos para lograr la meta planteada, se han presentado antes, se han discutido y modificado?, ¿cómo trataremos que nuestro paciente mantenga un peso saludable?
El tratamiento elegido debe incluir educación dirigida al paciente, para explicarle por qué necesita bajar de peso, cuáles son los alimentos deseables y en qué cantidad deben ser consumidos; cuál y cuánta actividad física es deseable; enseñarle a conservar y promover un microbioma saludable, así como un ambiente personal favorable en el que sea capaz de atenuar el estrés cotidiano. Finalmente, en caso de necesitarse, se habrá de seleccionar el tratamiento farmacológico que mejor se adapte a las necesidades de nuestro paciente.
REFERENCIAS
1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018. Presentación de resultados. Instituto Nacional de Salud Pública.
2. Camilleri M, Acosta A. Combination therapies for obesity. Metab Syndr Relat Disord 2018;16(8):390-4.
3. Barquera S, Rivera JA. Obesity in Mexico: rapid epidemiological transition and food industry interference in health policies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Sep;8(9):746-747.
4. McCormack SE, Blevins JE, Lawson EA. Metabolic effects of oxytocin. Endocr Rev 2020;41(2):121-45.
5. Rastelli M, Cani PD, Knauf C. The gut microbiome influences host endocrine functions. Endocr Rev 2019;40(5):1271-84.
6. Bray GA, Frühbeck G, Ryan DH, Wilding JP. Management of obesity. Lancet 2016; 387:1947.
7. Vallis M. Quality of life and psychological well-being in obesity management: improving the odds of success by managing distress. Int J Clin Pract 2016; 70:196.
8. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393.
9. Jackson VM, Danna M Breen, Fortin JP, et al. Latest approaches for the treatment of obesity. Expert Opin Drug Discov 2015;10(8):825-39.
10. O’ Brien PE, Dixon JB. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 316-323.
11. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2022; 18:1345.
12. The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders. 4th IFSO Global Registry Report. 2018. Disponible en: https://www.ifso.com/pdf/4th-ifso-global-registry-report-last-2018.pdf
13. Hauner H , Hastreiter L, Werdier D, et al. Efficacy and safety of Cathine (nor-pseudoephedrine) in the treatment of obesity: a randomized dose-finding study. Matthias Blüher Obes Facts 2017;10(4):407-19.
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Este artículo debe citarse como: García-Rubí E. La obesidad como enfermedad crónica: diagnóstico, tratamiento y oportunidades de prevención. Medicus 2020;1(6):382-8.
