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Dra. Ana Paula Tovar Hernández
Médico General Universidad Autónoma de Guadalajara. Psiquiatría General, New York Medical College. Subespecialidad en Psiquiatría de niños y adolescentes, Tufts University.
RESUMEN
El neurodesarrollo es complejo; contiene etapas críticas donde el cerebro es vulnerable a desarrollar un trastorno, mas es posible intervenir oportunamente gracias a la capacidad de adaptación del cerebro. Es vital monitorear el desarrollo neurológico por etapas, ya que las experiencias, la genética y las exposiciones a sustancias pueden afectarlo. En la etapa intrauterina se forma el tubo neural que puede afectarse por medicamentos antiepilépticos; debe evitarse el alcohol y tomar ácido fólico para lograr una neurulación normal. En el recién nacido se necesita evaluar la edad gestacional, las características del bebé al nacer y las circunstancias del parto; en la lactancia ya se tienen la mayoría de las neuronas y se comienza la sinaptogénesis. Luego, se evalúan los hitos del desarrollo. En la etapa preescolar comienza la poda sináptica, donde se eliminan las conexiones neuronales innecesarias, y que junto con la mielinización continúa a través de la etapa escolar. En la adolescencia comienza la mielinización de la corteza prefrontal, que no termina hasta la edad adulta.
PALABRAS CLAVE
Desarrollo neurológico, neurodesarrollo, trastornos del desarrollo, intervención temprana.
ABSTRACT
Neurodevelopment is complex; it contains critical stages where the brain is vulnerable to developing a disorder, but it is possible to intervene in a timely manner thanks to the brain’s ability to adapt. It is vital to monitor neurological development in stages, as experiences, genetics, and substance exposures can affect it. In the intrauterine stage, the neural tube is formed, which can be affected by antiepileptic drugs; alcohol should be avoided and folic acid should be taken to achieve normal neurulation. In the newborn, it is necessary to evaluate the gestational age, the characteristics of the baby at birth, and the circumstances of delivery; in infancy, most of the neurons are already present and synaptogenesis begins. Then, developmental milestones are evaluated. In the preschool stage, synaptic pruning begins, where unnecessary neuronal connections are eliminated, and which, together with myelination, continues through the school stage. Myelination of the prefrontal cortex begins in adolescence and does not end until adulthood.
KEYWORDS
Neurological development, neurodevelopment, developmental disorders, early intervention.
Introducción
El cerebro es un sistema increíblemente complejo en cuanto a su estructura y funcionamiento. Se puede modificar su desarrollo por enfermedad, experiencias, exposición a toxinas y estrés. Aunque estudios recientes sugieren que la neuroplasticidad dura toda la vida, el cerebro tiene mayor plasticidad o flexibilidad durante su formación. Así, las experiencias tempranas son vitales porque mediante las mismas el cerebro construye su principal arquitectura y se establece la base de todas las funciones corporales, la salud, las emociones y el comportamiento que tendrá una persona. Entonces, el seguimiento regular y periódico del neurodesarrollo nos permite intervenir oportunamente mediante distintas terapias para lograr el máximo potencial de cada persona.
Etapa intrauterina
El desarrollo del sistema nervioso central comienza 18 días después de la fecundación. Aquí sucede la neurulación, donde la placa neural se dobla para formar el tubo neural. Se debe evaluar si la madre gestante ha estado expuesta a alcohol, drogas, medicamentos, toxinas, ansiedad y/o depresión. Se necesita valorar la dieta, el peso y posibles enfermedades en la madre. Como el tubo neural se cierra al finalizar la tercera semana de gestación, el ácido fólico debe iniciarse en mujeres fértiles desde el inicio de los antiepilépticos y re- ferir al neurólogo al comienzo del embarazo. La dosis recomendada de ácido fólico para mujeres expuestas a estos medicamentos es de 4mg, en vez de 0.4 – 0.6 mg recomendados normalmente.1
La exposición al alcohol durante el embarazo conlleva el riesgo del síndrome alcohólico fetal, caracterizado por bajo peso, discapacidad intelectual, problemas de conducta y de la memoria, hiperactividad, problemas de corazón, riñones o huesos. Los niños afectados tienen características faciales anormales como pérdida del surco entre la nariz y la boca (llamado filtro plano), labio superior delgado, ojos pequeños y pliegues epicánticos. No hay cantidad de alcohol segura durante el embarazo.
Recién Nacido (0-28 días)
Al nacer, las neuronas tienen muy pocas conexiones con otras neuronas, pues aquí se desarrolla la sinaptogénesis. En el recién nacido solo unas pocas áreas del cerebro están completamente mielinizadas, como los centros del tallo cerebral, porque de ellos depende la supervivencia. Se cree que el proceso paulatino de mielinización es paralelo al desarrollo cognitivo.
La prematurez, el bajo peso, la circunferencia cefálica anómala, el APGAR bajo, los reflejos alterados, un parto complicado y facies dismórficas apuntan a una alteración del neurodesarrollo.
Lactante (1 mes a 2 años)
Durante los primeros dos años de vida, el cerebro establecerá miles de millones de nuevas conexiones entre las neuronas. Las neuronas de la corteza de- sarrollan conexiones de manera rápida después del nacimiento alcanzando un máximo entre los 2 y los 4 años.2 Los primeros años de la vida de un niño son críticos para su salud y desarrollo. Las experiencias del niño con otras personas y su entorno influyen en la manera en que el cerebro se forma.3 En la lactancia se valoran los hitos del desarrollo. La CDC recomienda evaluarlos a los 9, 18 y 30 meses para estimar que el desarrollo cerebral está ocurriendo dentro de un marco apropiado. A los 2 meses, el bebé debe poder ver a la cara, sonreír cuando le hablan, reaccionar a ruidos fuertes y sostener su cabeza cuando está boca abajo. A los 6 meses debe reconocer personas, reír, hacer ruidos al interactuar con sus padres, intentar alcanzar objetos con su brazo y rodar. A los 9 meses debe tener miedo/timidez ante los extraños, balbucear, y sentarse sin apoyo. Al año, debe poder jugar, imitar para aplaudir o cantar, decir mamá o papá y pararse con apoyo. A los 18 meses, al alejarse de sus padres debe volver la vista para ver que sigan cerca, señalar con el dedo, seguir instrucciones verbales sin ayuda de señas, imitar actividades cotidianas, caminar sin apoyo y alimentarse.4
A partir de los 18 meses se puede detectar el trastorno del espectro autista (TEA) con pruebas de cribado (screening) como la MCHAT-R,6 que se puede aplicar entre los 16 y 30 meses durante la visita de niño sano. Las personas con TEA se caracterizan por problemas en la comunicación y la interacción social (como retraso en la adquisición del lenguaje, no apuntar con el dedo y no establecer contacto visual apropiado) y patrones repetitivos de comportamiento o intereses restringidos (como movimientos estereotipados, aleteo de manos, mecerse, alinear los juguetes por tamaño/color, ecolalia o repetir frases o palabras, interés especial en un tema de manera perseverante y excesiva, dificultad para cambios en la rutina o res- puesta anormal ante ruidos o texturas, palpación excesiva de objetos o fascinación visual por las luces).6 Si se sospecha que un lactante o infante tenga autismo, debe ser referido a un paidopsiquiatra, un pediatra del desarrollo o un neuropediatra con experiencia en autismo.
Preescolar/Primera Infancia: (2 a 6 años)
Después de alcanzar un máximo de conexiones neuronales comienza la poda sináptica gradual hasta la etapa de adultez joven. Durante la poda sináptica se eliminan conexiones neuronales ineficientes o innecesarias para hacer al cerebro más efectivo y veloz. Aunque los sistemas básicos de sensación están completamente desarrollados a los 3 años, otros sistemas, como la memoria, la toma de decisiones y las emociones, continúan desarrollándose hasta bien entrada la infancia.3
Escolar/Infancia Media: (6 a 12 años)
En esta etapa se produce la mielinización dentro del cuerpo calloso, que conecta a los hemisferios cerebrales permitiendo una comunicación más veloz e integrando la información de ambos. El resultado es una mejor memoria, resolución de problemas, velocidad de procesamiento y equilibrio de la atención. La poda sináptica continúa, dejando sólo las conexiones necesarias. Así, el cerebro se activa en regiones cada vez más selectas para tareas específicas respondiendo se- lectivamente a los estímulos. La poda está sujeta a las experiencias que tiene cada niño.8
La mielinización anormal se asocia a trastornos en el neurodesarrollo como el TEA, el TDAH y la es- quizofrenia. El trastorno más común del neurodesarrollo durante la etapa escolar es el TDAH, causado por factores genéticos y ambientales, que interfiere con el funcionamiento académico, social, familiar y personal. Comienza antes de los 12 años. Según el DSM-5, se sospecha con al menos 6 síntomas de inatención (dificultad para mantener la atención, distraerse con facilidad, no seguir instrucciones, per- der cosas, olvidar actividades cotidianas, etc.),7 de hiperactividad e impulsividad, o una combinación de ambos. Los niños con sospecha diagnóstica de TDAH deben ser referidos a un paidopsiquiatra o neuropediatra con experiencia en TDAH.
REFERENCIAS
1. Yerby, M.S., Clinical Care of Pregnant Women with Epilepsy: Neural Tube Defects and Folic Acid Supplementation. Epilepsia, 2003; 44: 33-40.
2. Conel JL. The Postnatal Development of the Human Cerebral Cortex, V. 7: The Cortex of the Four-year Child. Harvard University Press; 1963.
3. Tierney AL, Nelson CA 3rd. Brain Development and the Role of Experience in the Early Years. Zero Three. 2009 Nov 1; 30(2):9-13.
4. Jennifer M. Zubler, et al.; Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools. Pediatrics March 2022; 149 (3): e2021052138.
5. Anokye R, Acheampong E, Budu-Ainooson A, Obeng EI, Akwasi AG. Prevalence of postpartum depression and interventions utilized for its management. Ann Gen Psychiatry. 2018 May 9;17:18.
6. Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton. Cuestionario M-CHAT Revisado de Detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de Seguimiento (M-CHAT- R/F)TM Traducción y adaptación en España: Grupo Estudio MCHAT España. 2009. Disponible en: https://secureservercdn. net/104.238.68.130/545.e42.myftpupload.com/wp-content/uploads/2022/03/Spani- sh-M-CHAT-R-FUI_Spain_Feb2022_rev.pdf
7. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos Mentales. 5a edición. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2014
8. Rappley MD, Kallman JR. Middle Childhood. In: Carey EB, Crocker AC, Coleman WL, Elias ER, Feldman HM, editors. Deve- lopmental-Behavioral Pediatrics. 9th edn. Philadelphia: Saunders; 2009. pp. 50–61.
Este artículo debe citarse como: Tovar-Hernández AP. Reconocimiento del desarrollo neurológico por etapas. Medicus 2023;5(25): 1794-7.
