Coinfección influenza-COVID-19: panorama general de una situación previsible

RESUMEN
Desde que la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia COVID-19 en marzo de 2020, hemos sido testigos de varias olas de esta enfermedad y de la eficacia de medidas de contención sanitaria. El virus responsable, SARS-CoV-2, tiene características que le permiten una tasa alta de replicación y especificidad por el hospedero. Por otro lado, la influenza también es una enfermedad viral y muchas veces estacional, pero que es más conocida porque ha producido pandemias en distintas épocas de la humanidad. Lógicamente, en algún punto deben circular al mismo tiempo los dos virus, lo cual representa todo un reto clínico debido a la similitud de los síntomas y a su posible enmascaramiento debido al tratamiento para una u otra enfermedad. Más aún, la infección por influenza aumenta el potencial patogénico de SARS-CoV-2 y, paradójicamente, la vacunación contra la influenza disminuye la morbimortalidad por COVID-19. Las medidas sanitarias de distanciamiento social contribuyen en gran medida a disminuir la carga de las enfermedades respiratorias virales.

PALABRAS CLAVE
SARS-CoV-2, COVID-19, influenza, vacunación, coinfección, pandemia.

ABSTRACT
Since the World Health Organization stated the COVID-19 pandemic in March 2020, we have witnessed several disease waves and the effectiveness of health containment measures. SARS-CoV-2 is the causal virus, and it has characteristics that confer a high rate of replication and high specificity for the host. On the other hand, influenza is a viral disease too, and it is usually seasonal, although it is better known because it has caused pandemics in different humanity eras. At some point, logically, both viruses must circulate simultaneously, which is a clinical challenge due to the similarity of symptoms and their possible masking caused by treatment for one disease or the other. Furthermore, influenza infection increases the pathogenic potential of SARS-CoV-2 and, paradoxically, influenza vaccination decreases the morbidity and mortality from COVID-19. Sanitary measures of social distancing greatly reduce the burden of viral respiratory diseases.

KEYWORDS
SARS-CoV-2, COVID-19, influenza, vaccination, coinfection, pandemic.

Introducción
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia por COVID-19; una neumonía atípica originada por un coronavirus hasta entonces relativamente desconocido: SARS-CoV-2. Desde entonces, hemos sido testigos de varias olas de COVID-19 y de la implementación de diversas medidas eficaces de contención sanitaria. Se conocen cuatro géneros de coronavirus (alfa, beta, gamma y delta), pero solo los primeros dos causan enfermedad en el humano. Para replicarse, los coronavirus cambian su estructura ribosomal y aumentan la expresión de ARN subgenómico, un mecanismo que determina la especificidad por el hospedero. Para que un coronavirus infecte al humano, primero debe adaptarse a un hospedero intermedio, lo cual puede requerir varios años. Tal fue el caso de COVID-19: en 2003 emerge SARS-CoV y, a partir de él, se identifican varios coronavirus tipo SARS en murciélagos y, no fue hasta 2019 cuando se aislaron en humanos con COVID. La población más afectada por COVID-19 son los adultos de 44 a 55 años de edad, siendo ligeramente más frecuente en hombres.^1-3

Los virus de la influenza AH1N1 Y AH3N2 son los causantes de la mayoría de las EPIDEMIAS EN EL HUMANO. Estos virus evolucionan constantemente en los reservorios animales, lo cual les confiere una TASA ALTA DE MUTACIÓN

De los cuatro virus de la influenza conocidos (A, B, C y D), los dos primeros producen enfermedad grave en el humano, el tipo C pro- duce enfermedad leve y el tipo D afecta principalmente al ganado; los virus de la influenza AH1N1 y AH3N2 son los causantes de la mayoría de las epidemias en el humano. Estos virus evolucionan constantemente en los reservorios animales, lo cual les confiere una tasa alta de mutación e, incluso algunas veces los segmentos de genes para hemaglutinina y neuraminidasa de los reservorios aviares inducen un estado de reorganización que permite al virus crear nuevas cepas, proceso denominado “cambio antigénico”. La influenza tiende a ser más frecuente en poblaciones más jóvenes; de hecho, los menores de 14 años tienen mayor susceptibilidad a enferma por influenza que por COVID-19.^2,3

Cocirculación/coinfección
La COVID-19 y la influenza muestran similitudes en cuanto a su epidemiología, expresión clínica y abordaje terapéutico, siendo necesario conocer la estacionalidad del virus de la influenza porque en este momento ambos virus circulan simultáneamente. La coinfección viral es un fenómeno común (ocurre hasta en 30% de los pacientes) y su impacto sanitario depende, en gran medida, de la efectividad de las medidas de distanciamiento social, inmunidad poblacional y disponibilidad de vacunas. El abordaje clínico no es tarea sencilla debido a que el tratamiento de una enfermedad puede enmascarar los síntomas de la otra.⁴

Se ha demostrado que la coinfección por SARS-CoV-2-influenza in- tensifica la virulencia de SARS-CoV-2 mediada por la expresión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (rECA2): la influenza A sola aumenta 2 a 3 veces los niveles de ARNm del rECA2, y hasta 28 veces después de la coinfección. Esta baja expresión del receptor ECA2 por el virus de la influenza A facilita el ingreso y replicación excesiva de SARS-CoV-2, aumentando nuevamente la expresión del rECA2 y creando así un patrón de retroalimentación positiva.⁵

En las regiones templadas del planeta se presenta la incidencia máxima de infección por influenza A durante el invierno, mientras que en las regiones tropicales y subtropicales la estacionalidad del virus es menos definida porque la infección ocurre todo el año con varios picos de incidencia. Por lo tanto, los factores que influyen para que se desarrolle una epidemia son la temperatura, la humedad, el modo de transmisión y las conductas sociales.¹

Patogenia

El gran potencial patogénico de SARS-CoV-2 se debe a que en el epitelio respiratorio interactúan la proteína viral S y el rECA2, y también se fracciona la hemaglutinina del virus de la influenza para crear partículas víricas infecciosas, deteriorando la respuesta inmune y los mecanismos de reparación celular. Los dos virus conducen a una inflamación exagerada responsable del daño pulmonar y, mediante distintos blancos moleculares, ingresan y se diseminan en la vía respiratoria. Si el SARS-CoV-2 no se elimina eficientemente del tracto respiratorio puede, a diferencia del virus de la influenza, alcanzar otros órganos extrapulmonares y producir enfermedad más grave.^2,3,6

La mayoría de los virus que producen influenza tienen predilección por la tráquea y nasofaringe, pero las cepas del virus de la influenza A tienen mayor replicación en las vías aéreas profundas. Aunado a lo anterior, la localización y diseminación del virus de la influenza dependen de factores como la anatomía del hospedero, composición del moco del epitelio respiratorio, densidad de las glucoproteínas hemaglutinina y neuraminidasa, y la morfología viral. Los dos virus se transmiten por vía aérea mediante gotas de gran tamaño, aerosoles (partículas < 5 μm), manos o fómites contaminados, y se diseminan por 3 mecanismos: personas presintomáticas (periodo de incubación viral), personas con sintomatología leve o atípica que aún no son potencialmente contagiosas y personas que, aun recuperadas de la enfermedad, continúan excretando el virus.^6,7

Pruebas diagnósticas
La pandemia por COVID-19 condujo al uso sin precedentes de pruebas diagnósticas cualitativas y cuantitativas rápidas, aunque su interpretación debe ser cautelosa. Algunos pacientes que ya superaron la enfermedad aún mantienen elevados los niveles citoquinas inflamatorias y presentan síntomas con prueba negativa. Por ello, la precisión diagnóstica aumenta con auxiliares como imagenología (tomografía computarizada y ultrasonografía), técnicas de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa), amplificación isotérmica mediada por bucle o métodos inmunoquímicos (ELISA).⁸

Las pruebas rápidas para COVID-19 son menos sensibles que las anteriores, pero son prácticas por su bajo costo, simplicidad e inmediatez para confirmar o descartar la infección. Las pruebas por ensayo de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 confirman la enfermedad y también determinan la seroconversión inducida tanto por la vacuna contra COVID-19 como por la enfermedad; sin embargo, no son apropiadas durante las primeras fases de la enfermedad (incubación y pródromos) ya que aún no se forman los anticuerpos específicos, sino hasta varios días después.⁸

Expresión clínica
La morbilidad por influenza es mayor en niños pequeños, mientras que la población pediátrica con COVID-19 suele ser asintomática o presentar un cuadro leve. Los adultos son más susceptibles a enfermedad grave, y más aún los ancianos, personas con enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal, o con inmunosupresión. Si bien la gestante tiene un riesgo más alto de complicaciones de la influenza, parece que este riesgo es menor cuando adquiere la infección por SARS-CoV-2. La COVID-19, en sus etapas iniciales, suele cursar con síntomas respiratorios inespecíficos como fiebre, tos seca y fatiga, y resulta complicado distinguirla de la influenza. Lo anterior obliga a no sustentar el diagnóstico solo con base en la sintomatología, sobre todo en la temporada de influenza, sino que se requieren pruebas diagnósticas rápidas para ambos virus.⁴

Ambas enfermedades comparten los mismos síntomas y factores agravantes, aunque unos de manera más prevalente en COVID-19 (obesidad, fatiga, diarrea, debilidad, anosmia/ageusia, insuficiencia renal aguda, embolia pulmonar, admisión a UCI, estancia hospitalaria más prolongada, cardiopatía y diabetes) y otros en influenza (fiebre, tos, expectoración, antecedente de neumopatía crónica, congestión nasal, asma, rinorrea, hiperemia conjuntival, inmunosupresión, dolor de garganta, lagrimeo y taquicardia).⁹

Vacunas
La vacunación ha salvado millones de vidas y es uno de los avances científicos más importantes en la historia de la humanidad. Las vacunas contra la influenza son el resultado de varias décadas de interacción humano-virus, mientras que las vacunas contra el SARS-CoV-2, aun cuando han demostrado ser eficaces y seguras, requieren el perfeccionamiento que solo se alcanzará en la medida en que interactuemos con el virus y entendamos más su biología. La pandemia por COVID-19 permitió explorar la relación entre esta enfermedad y la vacuna contra la influenza. Se ha reportado que la vacunación contra la influenza disminuye 17% la mortalidad por COVID-19, 42% la necesidad de hospitalización, 8% el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, 55% el uso de ventilación mecánica asistida y 24% la positividad para SARS-CoV-2, además de acortar la estancia hospitalaria.^4,10,11

Tratamientos
La eficacia del tratamiento antiviral (disminución de la replicación viral) es mayor al inicio de la enfermedad, momento en el que los virus alcanzan sus tasas más altas de replicación; de ahí la necesidad de actuar con rapidez y con el tratamiento más eficaz disponible.⁴ Algunos tratamientos dirigidos a la disminución del daño pulmonar retrasan la eliminación del virus, aumentando la susceptibilidad a infecciones secundarias en pacientes graves. Si bien los corticosteroides suelen emplearse para disminuir la inflamación, no se recomienda su uso en pacientes con influenza; sin embargo, debe ponderarse su empleo en pacientes infectados por SARS-CoV-2, ya que han demostrado disminuir la mortalidad.²

Se están desarrollando terapias moleculares y celulares con anticuerpos monoclonales y factores de crecimiento que actúan en el sitio de la infección y tienen un bajo potencial de efectos sistémicos. Por último, las medidas no farmacológicas como el distanciamiento social, uso de cubrebocas y lavado de manos ralentizaron la transmisión de virus respiratorios, lo cual justifica seguir empleándolas por tiempo indefinido.^2,4,11

Conclusiones
La coinfección es un fenómeno que ocurre frecuentemente en la naturaleza. La estacionalidad de algunos tipos de virus de la influenza garantiza que una gran parte de la población se presente, durante la pandemia por COVID-19, con síntomas respiratorios inespecíficos que suponen todo un reto clínico. Las pruebas rápidas de COVID-19 son muy útiles y accesibles, aunque también se dispone de otras técnicas diagnósticas que ayudan a determinar la magnitud de la enfermedad. Si bien las vacunas ofrecen beneficios invaluables para disminuir la carga que representa COVID-19, es necesario iniciar tratamiento antiviral oportunamente y no abandonar las medidas de distanciamiento social.

REFERENCIAS
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Este artículo debe citarse como:

Majluf-Cruz K. Coinfección influenza-COVID-19: panorama general de una situación previsible.
Medicus 2024;5(26)1832-9.