¿Cómo diferenciar las infecciones respiratorias virales de las bacterianas?

RESUMEN
Diferenciar entre infecciones respiratorias virales y bacterianas puede ser complejo. El médico debe emplear múltiples herramientas, la mayoría de ellas, clínicas, para tener una sospecha diagnóstica certera. El conocimiento de la epidemiología local, un buen interrogatorio y una exploración física completa son vitales para diferenciar las infecciones virales de las bacterianas. Aunque no se recomiendan de rutina, realizar estudios de laboratorio y gabinete pueden apoyar la sospecha diagnóstica. El uso reciente de reactantes de fase aguda y pruebas moleculares han mostrado buenos resultados; sin embargo, deben reservarse para situaciones particulares.

PALABRAS CLAVE
Infección viral, infección bacteriana, tracto respiratorio, sospecha diagnóstica.

ABSTRACT
Distinguishing between viral and bacterial respiratory tract infections can be complex. The physician must employ multiple tools, most of them clinical, in order to achieve an accurate diagnostic suspicion. The knowledge of the local epidemiology, a complete interrogation, and a thorough physical examination are crucial in order to differentiate between viral and bacterial infections. Although not routinely recommended, the use of laboratory and imaging studies might support the diagnostic suspicion. Recently, the use of acute phase reactants and molecular tests have proven to be useful; however, their use must be reserved for special circumstances.

KEYWORDS
Viral infection, bacterial infection, respiratory tract, diagnostic suspicion.

Introducción

Estos eventos pueden clasificarse, según su localización anatómica, en: infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS) —narinas, cavidades nasales, faringe, epiglotis y laringe— e inferiores (IVRI) —tráquea, bronquios, bronquiolos y parénquima pulmonar—. El tracto respiratorio afectado, con mayor frecuencia en niños, es el superior y los virus son los agentes causales más habituales, implicados en, aproximadamente, 80% de los casos.

Contrario a las IVRI, las IVRS confieren baja morbimortalidad y suelen ser de carácter autolimitado; sin embargo, entre 2% y 10% de estos eventos pueden sobreinfectarse con un agente bacteriano. Conocer los agentes causales más frecuentes de las IVR (Tabla 1) es crucial al momento de decidir si se requiere de tratamiento antibiótico o no.

Pese a que el interrogatorio y la exploración física son herramientas útiles para el diagnóstico de las IVR, diferenciar entre un cuadro infeccioso viral de uno bacteriano puede ser complejo y no existe un solo signo ni síntoma patognomónico que ayude a diferenciar con una especificidad de 100% entre un proceso viral o bacteriano.³ Los aspectos para diferenciar entre una IVR viral de una bacteriana son:

1. Edad del paciente
A partir de este dato, el médico puede comenzar a estructurar su lista de diagnósticos diferenciales. De los motivos de consulta más frecuentes en la edad pediátrica son la faringitis y la faringoamigdalitis, y el agente causal más común es el Streptococcus pyogenes, aunque en menores de cinco años es extremadamente poco común debido a la ausencia de receptores necesarios para su adhesión; algunos virus —como el de Epstein Barr— pueden causar un cuadro clínico similar al de una faringitis bacteriana.

Otro ejemplo, es la bronquiolitis (definida como el primer evento de sibilancias en un paciente menor de dos años), donde el virus sincitial respiratorio es el microorganismo causal más frecuente y, en menor proporción, los virus parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus y coronavirus; el pico de incidencia de la bronquiolitis es de los dos a los seis meses de edad, pero en pacien- tes mayores de dos años y con sibilancias se deben sospechar otras entidades. Respecto a la neumonía adquirida en la co- munidad (NAC). A medida que el individuo crece —particular- mente en escolares y adolescentes— la etiología de los procesos neumónicos va de un predominio viral a uno bacteriano. Este fenómeno también se puede observar en las neumonías atípicas. La edad donde más frecuentemente se presentan es a partir de los cinco años; esto no excluye que agentes como Mycoplasma pneumoniae puedan causar neumonía en niños menores; sin embargo, el interrogatorio, la exploración física y los estudios de imagen aportarán el resto de la información necesaria para un diagnóstico correcto.

2. Panorama epidemiológico del paciente
Aunque las IVR pueden presentarse en cualquier temporada del año, las IVRS de origen viral tienen su pico de incidencia en los meses de otoño e invierno, a excepción de los enterovirus, cuya circulación es frecuente durante el verano. Otro virus de relevancia clínica con estacionalidad bien identificada es el de la influenza, cuya temporada en México va de la semana epidemiológica 40 a la 20 y el riesgo de infección fuera de ese periodo es bajo. Un interrogatorio completo debe incluir: antecedente de viajes recientes, estatus vacunal del paciente y antecedente de contacto reciente con sujetos enfermos. Esto último, permite estimar la temporalidad del cuadro clínico según los periodos de incubación de los mi- croorganismos más frecuentes (por ejemplo, alguien infectado con rinovirus puede excretar el virus durante 5 a 14 días, con un pico máximo al tercer día).⁴ Si se considera que el periodo de in- cubación de la mayoría de los virus que causan resfriado común es de 24 a 72 horas, el médico puede inferir que un paciente con rinorrea y tos de 48 horas de evolución que tuvo contacto con otro niño con sintomatología respiratoria, tiene una alta probabilidad de que su IVR sea de etiología viral.⁵

3. Inicio de la sintomatología
Es pieza clave en la diferenciación de la etiología infecciosa. Es común que las infecciones causadas por virus se presenten con pródromos caracterizados por rinorrea hialina, tos productiva no expectorante y conjuntivitis no purulenta.⁶ Esto se debe a que la fisiopatogenia de las IVR virales incluyen la unión del microorganismo a la mucosa nasal y/o conjuntival para, luego, desencadenar la liberación de factores proinflamatorios, como interleucinas y citocinas. La fiebre puede presentarse en IVR virales y bacterianas, por ello se sugiere que el uso de un antibiótico no esté guiado por la presencia o ausencia de esta. Las características del moco tampoco son indicativas de etiología infecciosa. Un error frecuente es considerar a la rinorrea verdosa o purulenta como signo sugestivo de IVR bacteriana. La transición de rinorrea hialina a mucopurulenta ocurre por incremento en la cantidad de células polimorfonucleadas en la mucosa nasal y no se ha hallado asociación con una mayor probabilidad de aislar un agente bacteriano. Identificar la duración de la sintomatología es útil al momento de considerar los posibles diagnósticos diferenciales, principalmente, en el caso de las neumonías por microorganismos atípicos como M. pneumoniae, que cursan con un cuadro clínco más subagudo y empeoramiento gradual de la tos a medida que avanzan los días; sin embargo, no suele haber ataque al estado general ni estado tóxico. Aunado al pródromo del cuadro infeccioso, los hallazgos a la auscultación pulmonar pueden ayudar a determinar la etiología viral o bacteriana. A pesar de que los estertores crepitantes pueden presentarse en ambos tipos de infección, son más frecuentes en neumonías bacterianas. Las sibilancias como único hallazgo auscultatorio podrían orientar más a un proceso viral, aunque su presencia no excluye uno bacteriano.